Wprowadzenie
Witam Cię serdecznie w drugim sezonie podcastu jak pracować w POZ, w którym przybliżam tajniki zawodu lekarza rodzinnego oraz pokazuję jak wygląda w praktyce praca w Podstawowej Opiece Zdrowotnej.
W dzisiejszym odcinku porozmawiamy o nadciśnieniu, a konkretnie o aktualnych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego. Jeśli masz pacjentów, którzy na co dzień borykają się z tą chorobą, to ten odcinek jest dla Ciebie.
Intro
Słuchasz podcastu jak pracować w POZ, jedynego takiego miejsca w sieci, w którym odkrywam tajemnice i obalam mity na temat codziennej pracy specjalistów medycyny rodzinnej. Nazywam się Jacek Bujko i od lat wspieram kolejne pokolenia lekarzy POZ dzieląc się wiedzą i pokazując jak lepiej i bardziej świadomie opiekować się pacjentami. Papierologia w POZ, cała prawda o szczepieniach, diagnostyka bez tajemnic, to tylko niektóre tematy, które przybliżę Ci w następnych odcinkach. Wspólnie przebrniemy przez zawiłości procedur medycznych i przekonamy się jak to wygląda w praktyce. Chcesz poznać tajniki pracy w Podstawowej Opiece Zdrowotnej? Zapraszam serdecznie!
Zacznijmy od tego, o co w ogóle chodzi z tymi wytycznymi ESH/ESC i co to za tajemnicze skróty. ESH czyli Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego to organizacja medyczna zajmująca się problemami dotyczącymi nadciśnienia tętniczego, natomiast ESC to Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te dwie organizacje co kilka lat przygotowują nowe wytyczne, które mają pomóc lekarzom w codziennym podejmowaniu decyzji dotyczących pacjentów z chorobami serca, podwyższonym ciśnieniem tętniczym oraz związanymi z nimi powikłaniami. Wytyczne te są aktualizowane zgodnie z najnowszymi dowodami naukowymi i wiedzą medyczną. Aktualne zalecenia z 2018 roku, zostały stworzone z myślą o osobach dorosłych z nadciśnieniem tętniczym, czyli w wieku co najmniej 18 lat. Możemy w tych zaleceniach znaleźć 20 praktycznych wskazówek, które umożliwią skuteczniejsze rozpoznawanie i leczenie tej choroby i o tych właśnie 20 praktycznych wskazówkach chciałem Ci dzisiaj powiedzieć.
Wskazówka 1
Ciśnienie tętnicze - epidemiologia i ryzyko.
Obecnie ponad miliard ludzi na świecie ma rozpoznane nadciśnienie tętnicze, a będzie tylko gorzej. Przewiduje się, że z powodu starzenia się społeczeństwa oraz siedzącego trybu życia w roku 2025, czyli zaraz, choroba ta dotknie 1,5 miliarda ludzi. Ryzyko przedwczesnej śmierci najczęściej zwiększa właśnie podwyższone ciśnienie tętnicze. To ono jest przyczyną choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu, z powodu których zmarło w 2015 roku jakieś bagatela 10 milionów ludzi. Nadciśnienie odpowiada też w głównej mierze za niewydolność serca, migotanie przedsionków, przewlekłą chorobę nerek, chorobę tętnic obwodowych i pogorszenie funkcji poznawczych. Jak nietrudno się domyślić nadciśnienie tętnicze będzie Twoim chlebem i solą w Podstawowej Opiece Zdrowotnej, i jest to jedna z tych rzeczy, które musisz się tak dobrze nauczyć, że będąc obudzonym w środku nocy, o północy, wszystkie te wytyczne trzeba w zasadzie znać na pamięć.
Wskazówka 2
Definicja nadciśnienia tętniczego.
Wytyczne dotyczące klasyfikacji nadciśnienia tętniczego pozostają bez zmian. Nadciśnienie tętnicze to trwale podwyższone skurczowe ciśnienie tętnicze, do powyżej 140 mmHg i/lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego do powyżej 90mmHg. Mówimy tu oczywiście o prawidłowo zmierzonym ciśnieniu w gabinecie lekarskim. A te wartości odpowiadają ciśnieniu co najmniej 130/80 mmHg w całodobowym automatycznym pomiarze ciśnienia lub średniej z domowych pomiarów ciśnienia co najmniej 135/85 mmHg.
Wskazówka 3
Badanie przesiewowe i diagnostyka nadciśnienia tętniczego.
Podwyższone ciśnienie tętnicze jest nazywane cichym zabójcą. Bo często nie daje żadnych objawów. Dlatego u dorosłych powinno być kontrolowane co najmniej co 5 lat. A u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem, nawet częściej. W przypadku podejrzenia, że pacjent może chorować na nadciśnienie lekarz powinien zmierzyć ciśnienie podczas wizyty w gabinecie lub zalecić całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego.
Wskazówka 4
Znaczenia i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i wykrywanie powikłań narządowych związane z nadciśnieniem tętniczym.
Nadciśnienie często towarzyszą dyslipidemie i zespół metaboliczny. Dlatego u pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego zaleca się formalną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą skali oceny ryzyka wieńcowego, czyli tzw. Score.
Pacjenci z powikłaniami narządowymi spowodowanymi przez nadciśnienie, a zwłaszcza z przerostem lewej komory, przewlekłą chorobą nerek lub retinopatią są bardziej narażeni na cięższy przebieg choroby i śmierć. Dlatego powinno się u nich oceniać ryzyko tak jak u pacjentów z nadciśnieniem, ponieważ sama skala Score może tu nie wystarczyć.
Wskazówka 5
Pomyśl czy ten pacjent może mieć wtórne nadciśnienie tętnicze.
U większości osób z nadciśnieniem tętniczym jego przyczyna pozostaje nieznana. Wtórne i potencjalnie wyleczalne przyczyny częściej występują u osób poniżej 40 roku życia. U tych osób z ciężkim i opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym lub u pacjentów z prawidłowym nadciśnieniem, u których nagle rozwija się ciężkie nadciśnienie tętnicze. Takie osoby wymagają specjalistycznej oceny.
A co mówią wytyczne o tym jak radzić sobie z nadciśnieniem? O tym za chwilę.
Wskazówka 6
Zmiana stylu życia a leczenie nadciśnienia.
Leczenie nadciśnienia to połączenie farmakoterapii i zmiany nawyków życiowych. Modyfikacja stylu życia uzupełnia terapię i może znacznie opóźnić wdrożenie medykamentów. Ograniczenie spożycia sodu i alkoholu, zdrowa dieta, regularne ćwiczenia, kontrola masy ciała i rzucenie palenia ogólnie dobrze wpływają na zdrowie pacjenta, nie tylko w zakresie nadciśniania tętniczego.
Wskazówka 7
Kiedy należy rozważyć farmakoterapię nadciśnienia tętniczego?
Obecne wytyczne są nieco mniej konserwatywne. Zaleca się aby pacjenci z nadciśnieniem I stopnia, czyli ciśnieniem mierzonym w gabinecie pomiędzy 140-159/90-99 mmHg z niskim lub umiarkowanym ryzykiem, otrzymali leki nawet mimo powikłań narządowych wywołanych nadciśnieniem, jeśli ich ciśnienie nie jest kontrolowane po okresie wyłącznie interwencji dotyczącej stylu życia. U chorych z wyższym ryzykiem i z nadciśnieniem I stopnia, czyli takim, gdzie ciśnienie przekracza wartości 160/100 mmHg zaleca się rozpoczęcie terapii i równoczesna modyfikację nawyków. Dotyczy to wszystkich osób poniżej 80 lat.
Wskazówka 8
Sytuacja szczególna u starszych pacjentów i u osób z zespołem kruchości.
Coraz częściej uznaje się, że w leczeniu nadciśnienia to wiek biologiczny, a nie kalendarzowy, oraz występowaniu u pacjenta elementów zespołu kruchości. Stopień jego niezależności decyduje o skuteczności leków obniżający ciśnienie. Nawet u osób w zaawansowanym wieku terapia obniżająca ciśnienie zmniejsza śmiertelność i częstość występowania udarów, niewydolności serca. Wiek nie może więc być wyłącznym kryterium do odmowy leczenia lub do przerwania terapii. Da nieleczonych dotychczas osób w wieku 80 wzwyż zaleca się włączenie leków przy wartościach ciśnienia skurczowego 160 mmHg lub wyższych, pod warunkiem że dobrze tolerują terapię.
Wskazówka 9
Do jakich wartości należy obniżać skurczowe ciśnienie tętnicze?
Jest to przedmiotem gorących dyskusji na temat równowagi korzyści i szkód i działań niepożądanych. Ryzyko szkód przeważających nad korzyściami występuje zwłaszcza wtedy, gdy obniżane są wartości docelowe. Dlatego najnowsze wytyczne zalecają stosowanie odpowiednich zakresów wartości docelowych. Dowiedziono, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 140 mmHg jest korzystne dla wszystkich pacjentów, w tym niezależnych samodzielnych osób starszych. Przy dobrej tolerancji u większości chorych można również bezpiecznie obniżyć skurczowe ciśnienie tętnicze do wartości 130 mmHg. NIektórzy będą dobrze tolerować nawet obniżenie do wartości poniżej 130 mmHg, co jeszcze bardziej zmniejszy ryzyko wystąpienia udaru.
Nie należy jednak obniżać ciśnienia poniżej wartości 120 mmHg, ponieważ w tym przypadku zagrożenia przeważają już nad ewentualnymi korzyściami.
Wskazówka 10
Wartości docelowe ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku podeszłym i bardzo bardzo podeszłym.
Występowanie zespołu kruchości oraz choroby współistniejące będą wpływały na decyzje terapeutyczne. Szczególnie u osób starszych, czyli takich w wieku 65 + oraz dla osób w wieku od 80 lat. Docelowym zakresem skurczowego ciśnienia tętniczego dla wszystkich pacjentów 65+ są wartości 130-139 mmHg. Jest on niższy niż w poprzednich wytycznych i może być bardzo trudny do osiągnięcia u osób starszych. należy jednak pamiętać, że każde obniżenie ciśnienia tętniczego jest prawdopodobnie korzystne, pod warunkiem, że pacjent dobrze toleruje leczenie.
Wskazówka 11
Docelowe ciśnienie tętnicze u pacjentów z cukrzycą i/lub z przewlekłą chorobą nerek.
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą lub chorobą nerek były najbardziej zmiennym celem w poprzednich wytycznych ze względu na pozornie sprzeczne wyniki z najważniejszych badań klinicznych i metaanaliz. W przypadku cukrzycy, korzyści przynosi docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 140 mmHg ze wskazaniem na 130 mmHg zgodnie z zaleceniami dla wszystkich pozostałych grup pacjentów. Co więcej, próba obniżenia ciśnienia skurczowego do poziomu 130 mmHg u osób tolerujących takie wartości może dodatkowo zmniejszyć ryzyko udaru mózgu, ale nie innych istotnych zdarzeń. Wartość skurczowego ciśnienia tętniczego nie powinna być niższa niż 120 mmHg, a dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zakres docelowy powinien wynosić między 130 a 139 mmHg.
No dobrze, minęliśmy już półmetek, przejdźmy zatem do wskazówek związanych z obniżaniem i kontrolą nadciśnienia.
Wskazówka 12
Jak bardzo należy obniżać rozkurczowe ciśnienie tętnicze?
Optymalna wartość docelowa rozkurczowego ciśnienia tętniczego nie została precyzyjnie określona. Zaleca się jednak utrzymanie jej poniżej 80 mmHg. U niektórych chorych ze sztywnymi naczyniami lub izolowanych skurczowym nadciśnieniem tętniczym wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego są niższe niezależnie od leczenia. U takich pacjentów z wysokim ryzykiem i niskimi wartościami ciśnienia rozkurczowego powinno się powstrzymywać przed osiągnięciem docelowych wartości skurczowego ciśnienia tętniczego o ile te wartości są dobrze tolerowane.
Wskazówka 13
Potrzeba lepszej kontroli ciśnienia tętniczego.
Najważniejszym przesłaniem obecnych wytycznych jest potrzeba poprawy kontroli ciśnienia tętniczego. Mimo ogromnej liczby dowodów na korzyści z jego obniżenia, mniej niż połowa pacjentów z leczonym nadciśnieniem tętniczym ociąga cel terapeutyczny skurczowego ciśnienia tętniczego o wartości poniżej 140 mmHg. Stosowanie przez lekarzy monoterpaii, nieodpowiednia intensyfikacja leczania, jak również nieprzestzreganie zaleceń lekarskich przez pacjentów, szczególnie gdy przyjmują wiele tabletek to obecnie główne czynniki przyczyniające się do nieodpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego.
Wskazówka 14
Rozpoczynanie terapii od dwóch leków, nie jednego, u większości pacjentów.
Monoterapię z reguły nie wystarczą u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie teraz, gdy cele terapeutyczne są często niższe niż według poprzednich wytycznych. Najnowsze wytyczne mówią, że u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy rozpoczynać leczenie od terapii złożonej dwoma lekami. Wyjątkiem jest niewielka grupa pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym blisko wartości docelowych, u których można osiągnąć cel za pomocą pojedynczych leków, oraz niektórzy pacjenci z zespołem kruchości, czy w podeszłym wieku, u których korzystne może być powolne osiąganie zalecanych wartości ciśnienia tętniczego.
Dowody sugerują, że taka strategia może poprawić szybkość i skuteczność i przewidywalność początkowego obniżenia oraz kontroli ciśnienia i będzie dobrze tolerowana przez pacjentów. Jaki jest minus? Minus jest taki, o którym twórcy wytycznych nie powiedzieli, że terapia podwójna czy potrójna nie jest refundowana, jeżeli od niej zaczynamy. Trzeba pamiętać o tym, że jeżeli rozpoczynamy terapię nadciśnienia, należy rozpocząć od terapii dwóch refundowanych oddzielnych tabletek z dwoma substancjami, a dopiero później osiągnąwszy kontrolę ciśnienia można podać lek złożony. Jeżeli podajemy od razu lek złożony nie możemy wpisać refundacji tego leku.
Wskazówka 15
Strategia pojedynczej tabletki w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Nieprzestrzeganie zaleceń w leczeniu przewlekłym nadciśnienia tętniczego jest obecnie traktowana jako jedna z głównych przyczyn złej kontroli ciśnienia. Według przeprowadzonych badań istnieje bezpośredni związek między liczbą przyjmowanych tabletek i nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich. Stosowanie leków złożonych poprawia przestrzeganie zaleceń. Stosowanie leków złożonych w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest obecnie zalecaną metodą rozpoczynania terapii skojarzonej z dwóch leków oraz prowadzenie terapii trój-lekowych u tych chorych, którzy jej wymagają. Takie postępowanie będzie obniżać ciśnienie tętnicze do wartości docelowych u większości pacjentów przy zastosowaniu jednej tabletki i może znacznie zmienić stopień kontroli ciśnienia tętniczego, ale pamiętajmy - nie możemy zacząć od tych leków refundowanych. Musimy, jeżeli chcemy je refundować, zacząć od rozdzielnych leków refundowanych i dopiero po osiągnięciu kontroli możemy podać jedną tabletkę w terapii np. 2- czy 3- lekowej. Czasem się okazuje, że zmiana biorównoważności tych leków powoduje, że efekt później jest zbyt silny lub zbyt słaby i znów musimy ustawiać to od nowa.
Wskazówka 16
Uproszczony algorytm postępowania w nadciśnienia tętniczym. Algorytm postępowania został znacznie, znacznie uproszczony, tak żeby pacjenci z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym oraz wiele osób z chorobami towarzyszącymi mogło stosować podobne leczenie. Na początek u większości pacjentów zaleca się skojarzenie inhibitora konwertazy angiotensyny, czyli tzw. ACI lub antagonisty receptora angiotensyny czyli ARP, w dużym skrócie, sartany z blokerem kanału wapniowego lub diuretykiem tiazydowym. U chorych wymagających terapii 3-lekowej zaleca się skojarzenie inhibitora konwertazy angiotensyny, czyli ACI lub sartanu czyli antagonisty receptora angiotensyny, blokery kanału wapniowego oraz diuretyku diazydowego. Betaadrenolityki czyli beta blokery należy stosować jedynie w przypadku specyficznych wskazań takich jak dławica piersiowa czy stan po zawale serca lub gdy konieczna jest kontrola częstości rytmu serca.
Czas na leczenie nadciśnienia i kwestie ciąży.
Wskazówka 17
Nadciśnienie tętnicze u kobiet i osób w ciąży.
U osób z nadciśnieniem tętniczym planujących ciąże należy unikać stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny czyli ACE lub sartanów czyli antagonistów receptora angiotensyny oraz diuretyków. Zalecanymi lekami w celu obniżenia ciśnienia są tu metyldopa, labetalol i antagoniści wapnia. Te same leki nadają się w terapii przeciwnadciśnieniowe u osób w ciąży. Nie należy stosować inhibitorów angiotensyny czyli ACZE lub antagonistów receptora angiotensyny czyli sartanów w czasie ciąży.
Wskazówka 18
Czy interwencyjne leczenie nadciśnienia tętniczego jest uzasadnione?
Badanie metod inwazyjnego leczenia nadciśnienia tętniczego nie dostarczyły wystarczających dowodów, by zalecić ich rutynowe stosowanie. Dlatego też do czasu uzyskania danych na temat ich bezpieczeństwa i skuteczności, wykorzystywanie metod interwencyjnych nie jest zalecane w rutynowej praktyce. Poza przypadkami badań klinicznych czy w innych przypadkach specjalistycznych. Pamiętajcie, że interwencyjne leczenie nadciśnienia tętniczego nie jest leczeniem wybieranym przez lekarza POZ. To jest już domena hipertensjologów.
Wskazówka 19
Redukcja ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, poza zmniejszeniem ciśnienia tętniczego, czyli rola statyn.
U pacjentów z umiarkowanym lub wyższym ryzykiem choroby układu sercowo-naczyniowego lub u osób chorujący na tę chorobę samo obniżenie ciśnienia tętniczego nie zmniejszy wystarczająco ryzyka. U takich pacjentów terapia statynami dodatkowo obniży ryzyko zawału serca o średnio ⅓ i udaru mózgu o średnio 1/4 przy zakładanej dobrej kontroli ciśnienia. Podobne korzyści zaobserwowano u osób z nadciśnieniem tętniczym z ryzykiem na granicy niskiego do umiarkowanego, dlatego też wydaje się, że z terapii statynami mogłoby skorzystać o wiele więcej pacjentów z nadciśnieniem tętniczym niż obecnie.
Wskazówka 20
Redukcja ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poza zmniejszeniem ciśnienia tętniczego, czyli leki przeciwpłytkowe.
Terapia przeciwpłytkowa, czyli szczególnie małe dawki kwasu acetylosalicylowego jest zalecana w prewencji wtórnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ale nie w prewencji pierwotnej, czyli bez choroby układu sercowo-naczyniowego. Co to znaczy? Jeżeli dojdzie już np. do zawału kwas acetylosalicylowy ma sens, ale podawanie go pacjentowi, który nie miał zawału lub innego zdarzenia sercowo-naczyniowego nie ma wystarczających korzyści.
Podsumowanie
Przebrnęliśmy. Jak wrażenia? Pamiętajcie, że same wytyczne, same zalecenia naturalnie warto przeczytać. Dokument liczy 159 stron, także miłej lektury życzę!
To było 20 zaleceń dotyczących nadciśnienia. Czyli główne przesłania tych nowych zaleceń. Oczywiście warto zapoznać się z tym dokumentem w oryginale, w szczególe od początku do końca, od A do Z, a nawet Ź. Wszystko przeczytać. Dlaczego? Tak jak wspominałem wcześniej pacjenci z nadciśnieniem tętniczym to jest chleb i sól podstawowej opieki zdrowotnej. Najwięcej pytań, jeżeli chodzi o młodych lekarzy i młode lekarki, mam wrażenie, że pojawia się właśnie w leczeniu nadciśnienia. I co ciekawe, mam takie poczucie, że koledzy koleżanki kończący wydział lekarski znają się na specjalistycznych procedurach natomiast spotykają się z pewną trudnością, gdy właśnie członek rodziny tudzież znajomy, przyjaciel, spełnia kryteria rozpoznania nadciśnienia i powstaje pytanie czym te osoby leczyć. Także to są te zalecenia. Warto od nich zacząć, a potem w miarę wzrostu kompetencji, takiej pewności własnej, zgłębiać wytyczne te, a także inne.
Jakie inne zapytasz?
Cieszę się, że o to pytasz. Rzuć okiem na zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym na 2019 rok, czyli wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Jest do dokument nieco skromniejszy, dlatego, że posiada 86 stron. Czy warto przeczytać? Oczywiście, że warto przeczytać. Jako lekarze rodzinni, było nie było, pracujemy w zakresach szczegółów wiedzy w różnych zakresach. W szczegółach tych zależnych od tego jak często dana przypadłość pojawia się w naszej praktyce. I tu właśnie nadciśnienie tętnicze to jest coś dla nas codziennego.
Może się okazać, że 30% Twoich pacjentów to będą pacjenci z nadciśnieniem tętniczym rozpoznany lub nie. Więc Twoim obowiązkiem, Twoim głównym zadaniem jest nauczyć się bardzo dobrze nadciśnienia. Trzeba jeszcze pamiętać o jednej rzeczy. Mianowicie o tym momencie, kiedy lekarz rodzinny wjeżdża jako ten rycerz na białym koniu. Mianowice wytyczne skupiają się bardzo mocno na tych wartościach, dobrach, diagnostyce, natomiast warto powiedzieć o czymś w czym lekarz rodzinny błyszczy. Błyszczy, tutaj zdobywa najwięcej punktów, mianowicie zaufanie z pacjenta strony. Co to znaczy? Tutaj możemy mówić, że terapia 3-lekowa w jednej tabletce daje lepszy compliance, większą zgodność z zaleceniami niż terapia rozdzielna, ale tak naprawdę najważniejsze co dla pacjenta czyni różnicę jest zaufanie.
Zaufanie do lekarza, który go prowadzi, zaufanie do lekarza, który zleca mu te tabletki i to jest pole do popisu dla lekarzy medycyny rodzinnej. Dlaczego? Bo to my znając pacjenta przez lata, pomagając tej osobie w rożnych przypadłościach, w różnych sytuacjach otaczając ją troską to my jesteśmy tymi osobami, które pyta się o zdanie czy tę tabletkę brać czy nie brać, brać tak czy śmak, czy kardiolog zaleca w ten sposób sposób czy się dostosować?
Pacjent, każdy pacjent, zwłaszcza w takiej sytuacji wieloletniej trudnej jaką jest nadciśnienie tętnicze, które przecież nie boli, więc ciężko żeby pacjent miał jakąś swoją motywację wewnętrzną w takiej sytuacji, pacjent zdaje się bardzo mocno na słowa zaufanego lekarza, czyli właśnie swojego lekarza rodzinnego. To jest oddzielna wiedza, oddzielna wiedza o motywacji pacjenta, o wywiadzie motywujący, o wpływie na zachowania pacjenta. To jest bardzo trudne, dlatego, że każdy chciałby, i pacjent i my, żeby po prostu była jedna tabletka i to wszystko załatwia. Niestety po drodze jest życie i to właśnie naszym zadaniem jest dostosować to do życia pacjenta.
To jest trudne, ale do zrobienia, czego Wam wszystkim życzę.
To był kolejny odcinek podcastu jak pracować w POZ. Jedynego takiego miejsca w sieci, w którym dzielę się z Tobą praktycznymi wskazówkami o tym jak świadczyć swoje usługi w podstawowej opiece zdrowotnej. Jeśli masz apetyt na więcej zapraszam Cię na moją stronę www.jacekbujko.pl
Znajdziesz tam, z czasem, wszystko co musisz wiedzieć o medycynie rodzinnej w przystępnej formie i z mnóstwem przykładem z praktyki lekarza rodzinnego.
Ucz się od najlepszych! Zasubskrybuj mój podcast i poznaj wszystkie tajniki pracy w Podstawowej Opiece Zdrowotnej.
Dzięki serdeczne i do usłyszenia w kolejnym odcinku!