Cześć!
Witam Cię w nowym odcinku mojego podcastu "Jak pracować w POZ". Dzisiaj chciałbym Ci przedstawić bardzo ciekawy temat, czyli 13 testów i terapii, które warto kwestionować w scenariuszu medycyny rodzinnej. Lista ta pochodzi ze strony Choosing Wisely Canada. Jest to bardzo fajna strona, na której zebrane są różnego rodzaju perełki, złote myśli, specyficzne uwagi do praktyki lekarskiej – nie tylko lekarzy rodzinnych, ale także innych specjalizacji.
Zdaję sobie sprawę, że nie każdy ma czas i chęci czytać takie strony, więc dlaczego by nie przedstawić tego w formie podcastu, żebyś mógł posłuchać o tym podczas swojej drogi do pracy? Zapraszam.
Thirteen Tests and Treatments to Question by College of Family Physicians of Canada
Jest to materiał aktualizowany po raz ostatni w lipcu 2020 roku. Można powiedzieć, że część różni się od polskiego środowiska pracy. Miej więc na uwadze to, że są to zalecenia z innego kraju i dostosuj je do pracy w swoim rejonie.
W mojej ocenie nie są to zalecenia sprzeczne z polskimi, różnice wynikają głównie z tego, że kanadyjski lekarz rodzinny ma trochę inne uprawnienia, jeżeli chodzi o kierowanie pacjentów na diagnostykę dodatkową.
#1 Don’t do imaging for lower-back pain unless red flags are present – nie prześwietlaj pacjenta w przypadku bólu dolnego odcinka kręgosłupa, jeżeli nie ma "czerwonych flag".
O czerwonych flagach mówiłem trochę w niedawnym filmie na YouTubie i polecam Ci ten materiał. Chodzi o to, że w przypadku pacjenta, który nie ma "czerwonych flag", ból czy dysfunkcja kręgosłupa rzadko wynika z uszkodzeń strukturalnych i diagnostyka niewiele nam pomoże. Zwłaszcza diagnostyka radiologiczna wykonana w ciągu sześciu tygodni od bólu.
Jeżeli mamy objawy, które wskazują na poważne uszkodzenia – czyli takie, które można leczyć w sposób zabiegowy lub inny – to wtedy warto wykonać diagnostykę. Natomiast większość pacjentów nie wymaga takiego rozwiązania w warunkach POZ. Dodatkowo, jak wspomniałem w materiale wideo, pacjenci, którzy są diagnozowani radiologicznie z powodów łagodnego lub średniego bólu grzbietu, mają większą szansę na przejście w ból przewlekły. I to tylko dlatego, że znajdziemy w kręgosłupie, w obrazie radiologicznym coś, co odpowiada "siwym włosom" tej osoby, a pacjent uczepi się tego jako przyczyny dolegliwości. Zadziała wówczas zasada nocebo, czyli dolegliwość przejdzie w przewlekłą postać bólu.
#2 Don’t use antibiotics for upper respiratory infections that are likely viral in origin – nie używaj antybiotyków na infekcje górnych dróg oddechowych, które prawdopodobnie są wirusowe.
Chodzi tu o większość infekcji, które trwają krócej niż siedem dni – jak grypa czy przeziębienie. W tym przypadku spora różnica wynika z tego, że kraje anglosaskie (Anglicy, Amerykanie, Kanadyjczycy) inaczej podchodzą do terapii antybiotykami paciorkowca. Angina paciorkowcowa nie zawsze jest leczona z takim impetem jak w Polsce.
Pamiętaj, że chociaż nadkażenia infekcji wirusowych się zdarzają, to jednak praktycznie nie mamy możliwości, aby odróżnić infekcję wirusową od bakteryjnej. Niezależnie od tego, czy rodzic dziecka albo pacjent mówi o ropnym katarze, bakteryjnym kaszlu, itd., w rzeczywistości nie mamy jak ich odróżnić. Owszem, nieprawidłowa morfologia czy nieprawidłowy wynik CRP mogą sugerować tło bakteryjne, natomiast nie jest to podstawa infekcji. Większość infekcji wywołują wirusy i rzadko kiedy faktycznie wymagają antybiotykoterapii w scenariuszu POZ.
Nie zapominaj też o tym, że antybiotyki mają konkretne działania niepożądane. Amoksycylina (czy ogólnie penicylina) jako antybiotyk dość łagodny rzadko wywołuje biegunki poantybiotykowe, ale bóle brzucha czy wysypki – znacznie częściej.
Część lekarzy przepisuje też inne antybiotyki i te mają więcej działań niepożądanych. Na przykład w mojej praktyce często obserwuję, że dzieci po amoksycylinie z klawulanianem mają wysypki czy bóle brzucha, które są uznawane przez innych lekarzy za wyraz nietolerancji amoksycyliny. A czasami wręcz rozpoznawana jest na tej podstawie alergia, co w zasadzie nie jest prawdą.
Podsumowując, najczęściej infekcje górnych dróg oddechowych wywołują wirusy i z antybiotykoterapią powinniśmy się wstrzymać, dopóki nie mamy jasnych oznak infekcji bakteryjnych – takich, jak dodatni posiew wymazu z gardła – lub jeżeli infekcja nie mija przez około siedem dni.
#3 Don’t order screening chest X-rays and ECGs for asymptomatic or low risk outpatients – nie zlecaj prześwietleń klatki piersiowej i EKG pacjentom ambulatoryjnym o niskim ryzyku lub bezobjawowym.
Dlaczego? Prześwietlenie klatki piersiowej jest badaniem jonizującym, wiąże się więc z konkretnym ryzykiem i nie chcemy przesiewowo hodować pacjentom nowotworów tylko dlatego, że chcemy sprawdzić, czy ma miażdżycę albo przerost lewej komory.
Podobnie jest z EKG – jeżeli pacjent nie ma żadnych objawów, które wskazują na arytmię czy cokolwiek, co moglibyśmy znaleźć, to nie powinno być zlecane. Mimo tego, że badanie to jest uznawane za tanie i na pewno jest bezpieczne.
Pamiętaj, że w badaniach rtg klatki piersiowej musisz liczyć się z badaniami fałszywie dodatnimi, czyli znajdziesz cokolwiek w klatce piersiowej, co jest niejednoznaczne (zwłaszcza w dobie covidowej, gdzie dużo ludzi ma jakieś zmiany w płucach po przechorowaniu koronawirusa) i co dalej?
Wszystkich skierujemy na tomografię? Nie do końca.
Także ogranicz zlecanie prześwietleń klatki piersiowej i EKG do pacjentów z konkretnymi objawami lub o podwyższonym ryzyku chorób, które możemy zdiagnozować i leczyć. Nie szafuj tym badaniem na lewo i prawo, gdyż fałszywie dodatni wynik przysporzy dalszej szkody pacjentowi, a przede wszystkim dużo lęku.
#4 Don’t screen women with Pap smears if under 21 years of age or over 69 years of age – nie namawiaj pacjentek na cytologię, jeżeli są młodsze niż 21 lat lub starsze niż 69 lat.
W scenariuszu POZ w Polsce nie jest to jakieś strasznie mocne zalecenie, gdyż lekarz rodzinny ani nie zleca tego badania, ani go nie wykonuje. Natomiast dostaje dofinansowanie, jeżeli pewien procent jego pacjentek zostanie przebadanych cytologicznie. Z tego powodu, jeśli już zachęcamy nasze pacjentki do cytologii, to trzeba pamiętać o wskazanym przedziale wiekowym.
Oczywiście w Polsce należy się kierować przede wszystkim zaleceniami Narodowego Programu Przesiewowego w kierunku raka szyjki macicy. I należy pamiętać, że jest to badanie refundowane i zalecane raz na trzy lata. I właśnie, Kanadyjczycy zalecają, żeby nie wykonywać go co roku, jeżeli wyniki są prawidłowe. Natomiast z mojego punktu widzenia, z mojego doświadczenia bardzo wielu ginekologów wykonuje cytologię u pacjentek bezobjawowych z prawidłową cytologią co roku.
Czy to ma sens? Myślę, że nie jestem kompetentny, aby to komentować. Ale Kanadyjczycy mówią, że brakuje dowodów na to, by wskazywać na konieczność takiego corocznego badania, jeżeli poprzednie testy były prawidłowe.
#5 Don’t do annual screening blood tests unless directly indicated by the risk profile of the patient – nie zlecaj badań krwi co roku pacjentom bezobjawowym, chyba że profil ryzyka to uzasadnia.
Jest to na pewno dobra wiadomość dla lekarzy, do których przychodzą pacjenci, którzy dawno się nie badali i chcą "nadrobić zaległości". Można się więc podeprzeć wytycznymi kanadyjskimi, zgodnie z którymi jeśli nie ma objawów, to nie badamy.
Trzeba jednak pamiętać, że ten profil ryzyka u pacjenta obejmuje również otyłość. Jeżeli pacjent ma nadwagę, warto tę diagnostykę wykonać.
Pamiętaj zatem, żeby uwzględnić wiek, płeć, czynniki ryzyka i środowiskowe, zanim podejmiesz decyzję o zlecaniu diagnostyki.
Wiem, że trudno jest czasem odmówić pacjentom, którzy chcieliby się przebadać, jednak – jak wspominałem w innych nagraniach – potraktuj to jako dobrą okazję do zacieśnienia więzi z pacjentem, zadaj więcej pytań, porozmawiaj o tym, co motywuje go do tej diagnostyki, co sprowadza go do Ciebie. W ten sposób być może dowiesz się więcej.
Łatwiej będzie Ci też porozmawiać o korzyściach (i trochę ryzykach) takiej diagnostyki, niż w sytuacji, gdy ktoś przychodzi i chce ją wykonać bez przesłanek. Zatem nawiąż bliższy kontakt, porozmawiaj, poszukaj ryzyk. Zapytaj się, czy pali, ile waży, czy ma jakieś inne obciążenia zdrowotne i na podstawie tej informacji podejmij decyzję, gdyż osoby bezobjawowe, bez czynników ryzyka w żadnym przypadku nie wymagają corocznych badań krwi.
#6 Don’t routinely measure Vitamin D in low risk adults – nie badaj stężenia witaminy D pacjentom z niskich grup ryzyka.
Jeżeli chodzi o naświetlenie promieniami słonecznymi, Kanadyjczycy mają nieco inne podejście niż Polacy. Zakładają, że każdy i wszędzie powinien mieć zapewnioną suplementację witaminy D3, gdyż nasza ekspozycja na słońce jest za mała, zwłaszcza podczas zimy.
Zatem za wyjątkiem pacjentów, którzy mają poważną chorobę metaboliczną lub chorobę nerek, nie zalecają oznaczania witaminy D w sposób rutynowy. W Polsce – zgodnie z artykułem z "Medycyny praktycznej" – również zaleca się, aby w okresie zimowym suplementować witaminę D. Natomiast, podczas rozmowy z pacjentem można mu powiedzieć, że jeżeli dieta jest urozmaicona i zapewnia odpowiednią ilość witaminy D, to ktoś może tego deficytu nie mieć. I jeżeli nie chce łykać suplementów lub leków z witaminą D, to może oznaczać jej stężenie, aby sprawdzić, czy tego kosztu i fatygi nie da się uniknąć.
#7 Don’t routinely do screening mammography for average risk women aged 40 – 49 – nie zlecaj rutynowo screeningowej mammografii kobietom średniego ryzyka w grupie wiekowej 40-49 lat.
Trzeba pamiętać, że mammografia jest badaniem o pewnych korzyściach i pewnej czułości, swoistości. Natomiast nie jest to badanie idealne. Nieprawidłowe badanie mammograficzne potwierdza się w postaci nowotworu piersi, w przypadku 1/10. Nie jest to więc jednoznaczny wynik.
Grupa wiekowa jest ściśle określona i młodsze pacjentki nie są kandydatkami do badania mammograficznego. Czy jest to istotne dla naszych lekarzy rodzinnych? Powiedziałbym, że nie jest to kluczowe, gdyż młodsze pacjentki (40-49 lat), które mają zwiększone ryzyko raka piersi, powinny być pod opieką poradni genetyki onkologicznej i w stałym kontakcie ze swoim ginekologiem. Nie jest to więc ścisłe zalecenie dla naszych lekarzy rodzinnych.
#8 Don’t do annual physical exams on asymptomatic adults with no significant risk factors – nie ściągaj pacjentów na coroczne badania osobiste, jeżeli nie mają objawów i nie mają poważnych czynników ryzyka.
Oczywiście, nie oznacza to, że nie powinniśmy badać pacjentów. Należy zbierać od nich wywiad oraz kierować na badania tych, u których występują niepokojące objawy. Natomiast zalety corocznego konsultowania osób, które nie mają konkretnych dolegliwości lub poważnych chorób czy czynników ryzyka, są mocno kwestionowane.
Trzeba pamiętać o tym, że konkretne choroby mają konkretne czasookresy, kiedy konsultacje są sensowne. Pacjent ze stabilną alergią nie wymaga kwartalnego badania osobistego, jeżeli ma np. alergiczny nieżyt nosa, natomiast starszy pacjent z niestabilną chorobą wymaga częstszych konsultacji.
I jak to rzutuje na polską praktykę lekrzy rodzinnych?
W USA i Kanadzie jest to inaczej rozliczane (w ramach ubezpieczenia), ale w Polsce wręcz odwrotnie – trzeba się starać, aby pacjent chciał odwiedzać lekarza. Nie raz i nie dwa widziałem pacjentów leczonych przez wiele lat, którzy nie mieli ani jednej wizyty osobistej przez np. 5 lat.
Pamiętaj też o tym, że aktualnie jako lekarze rodzinni zarabiamy więcej w przypadku pacjentów z określonych grup dyspanseryjnych, czyli grup schorzeń serca, cukrzycy, miażdżycy, tarczycy, pod warunkiem, że mają regularną kontrolę lekarską, nie rzadziej niż raz na kwartał.
Można więc powiedzieć, że u pacjenta stabilnego konsultacja osobista nie powinna być rzadziej niż raz w roku, a poza tym – raz na kwartał można poradzić sobie z teleporadami, jeżeli pacjent ma stabilny stan ogólny.
#9 Don’t order DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) screening for osteoporosis on low risk patients – nie zlecaj densytometrii u pacjenta z niskim ryzykiem osteoporozy.
W polskich warunkach oznaczałoby to, że nie należy wypychać do ortopedy/reumatologa pacjentów z niskim ryzykiem osteoporozy i zlecać densytometrii.
Pacjenci, którzy ukończyli 50 lat, powinni mieć ocenę pod kątem ryzyka osteoporozy z użyciem konkretnych narzędzi do oceny tegoż ryzyka. Możesz je znaleźć w Internecie. Natomiast w naszym środowisku głównie chodzi o to, żeby nie kierować zbyt wiele osób do poradni ortopedycznych czy reumatologicznych na diagnostykę osteoporozy, zwłaszcza jeżeli ktoś ma mniej niż 65 lat u kobiet i mniej niż 70 lat w przypadku mężczyzn oraz ma małe ryzyko osteoporozy.
#10 Don’t advise non-insulin requiring diabetics to routinely self-monitor blood sugars between office visits – nie zalecaj pacjentom bez insuliny regularnego samomonitorowania stężenia glikemii pomiędzy konsultacjami w przychodni.
To jest taka ciekawostka, gdyż w Polsce zaleca się, aby pacjent z każdą cukrzycą sam się monitorował i badał glikemię krwi włośniczkowej. W aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego znajdziemy zapis, że nawet pacjent, który nie ma leków hipoglikemizujących, powinien raz na jakiś czas sprawdzić wyniki.
Okazuje się jednak, że pacjenci, którzy nie wymagają insuliny – a zwłaszcza ci, którzy nie mają leków hipoglikemicznych – nie mają korzyści z tego, że się regularnie "dziabią" po palcach.
Dlaczego?
Ponieważ głównym kryterium wyrównania cukrzycy i tak jest hemoglobina glikowana, więc wielu pacjentów pewnie się ucieszy z tego powodu, że nie ma konkretnych wskazań czy korzyści, które mogą odnieść, jeżeli będą systematycznie sprawdzać poziom cukrów we krwi.
Oczywiście, pewni pacjenci w pewnych podgrupach czasem mają to wskazanie. Zwłaszcza jeżeli są pacjenci podatni na hipoglikemię, po lekach hipoglikemizujących. Ale standardowy pacjent na metforminie raczej takiego wskazania nie ma.
#11 Don’t order thyroid function tests in asymptomatic patients – nie zlecaj, nie screenuj, nie rób badań przesiewowych TSH u pacjentów bez objawów.
I właśnie. Aktualnie w Polsce można odnieść wrażenie, że niemal każda kobieta ma objawy niedoczynności tarczycy i chciałaby się zbadać. W zasadzie, gdy przychodzi do nas młoda osoba (często kobieta) i twierdzi, że nie ma siły i energii, to błędnie zakłada się, że nie jest to wina tego, że ma trójkę dzieci i nie śpi, pracuje, rozwija się zawodowo, tylko tego, że na pewno ma problemy z tarczycą.
Zatem zanim podejmiesz decyzję o zlecaniu TSH czy wolnych hormonów, przede wszystkim dobrze zbierz wywiad i upewnij się, że objawy, które zgłasza pacjent, nie wynikają ze współczesnego stylu życia.
Ogólnie rzecz biorąc, kwestionowalne jest zlecanie TSH i wolnych hormonów pacjentom bez objawów wskazujących na chorobę tarczycy, gdyż nawet niewielkie różnice mogą być normalne. Jeżeli pacjent wychodzi poza normę, wciąż może to być osoba zdrowa, która nie wymaga leczenia.
Oczywiście, trzeba też pamiętać o tym, że z finansowego punktu widzenia, jeżeli pacjent wyjdzie poza normę i rozpoznamy u niego subkliniczną niedoczynność tarczycy, to nie wymaga on w zasadzie żadnej diagnostyki ani leczenia. Ale może już wejść do programu opieki nad grupami dyspanseryjnymi i drastycznie zwiększyć przychody przychodni z tytułu nominalnej opieki nad pacjentem.
Trzeba jednak pamiętać, że obowiązuje nas ścisła merytoryka, zgodnie z którą pacjenci, którzy nie mają dolegliwości, nie powinni być badani w kierunku chorób tarczycy.
#12 Don’t continue opioid analgesia beyond the immediate postoperative period or other episode of acute, severe pain – nie przedłużaj znieczulenia opioidowego, czy terapii opioidowej poza bezpośredni okres pooperacyjny lub poza bezpośredni okres ostrego, silnego bólu.
Kanadyjczy oceniają ten okres silnego bólu i okres pooperacyjny jako ok. 3-7 dni. I zalecają, aby przepisywać najmniejszą skuteczną dawkę, najmniejsze ilości dawek, które wystarczą, żeby go zmniejszyć. Naturalnie, tutaj nawet zaznaczają Kanadyjczycy, że nie dotyczy to osób, które i tak są leczone przewlekle opioidami.
Dlaczego jest to istotne?
W środowisku amerykańskim i kanadyjskim jest dosyć duża tzw. epidemia. opioidowa, czyli dużo osób jest uzależnionych od opioidów. Mam wrażenie, że w Polsce mamy odwrotny problem – z niedostateczną kontrolą bólu i zbyt rzadkim przepisywaniem opioidów. Wydaje się więc, że trzeba poszukać złotego środka. Natomiast, jeżeli już przepisujemy opioidy z powodu ostrego bólu, to trzeba pamiętać o tym, żeby nie uzależnić pacjenta, nie przepisać mu tego na stałe – dozować dawki, dostosowywać okres przyjmowania i pilnować tego, żeby pacjent nie łykał opioidów do końca życia jak cukierki.
#13 Don’t initiate opioids long-term for chronic pain until there has been a trial of available non-pharmacological treatments and adequate trials of non-opioid medications – nie wdrażaj opioidów do przewlekłego leczenia pacjenta z przewlekłym bólem, o ile wcześniej nie spróbujesz skontrolować tego bólu dzięki środkom niefarmakologicznym oraz modyfikacji stylu życia lub stosownej próbie leków nieopioidowych.
Za taką stosowną próbę nie przyjmujemy oczywiście podanie raz dziennie paracetamolu 500 mg, tylko trzeba się upewnić, że daliśmy pacjentowi wszystkie leki, jakie mogliśmy, spróbowaliśmy zmodyfikować czynniki modyfikowalne, zaadresowaliśmy problemy psychiczne/psychosomatyczne i jeżeli to zawiedzie, dopiero włączamy opioidy.
Podsumowanie
Dzięki śliczne za uwagę. To był mój nowy odcinek podcastu "Jak pracować w POZ" poświęcony trzynastu zaleceniom kanadyjskiego Choosing Wisely, które możecie znaleźć pod linkiem https://choosingwiselycanada.org/recommendation/family-medicine/.
Mam nadzieję, że było to dla Was ciekawe. Polecam zapoznać się z tą stroną, gdyż znajdziecie tam mnóstwo innych zaleceń, które warto znać. Są to bardzo praktyczne, zdroworozsądkowe uwagi – zarówno Amerykanie, Anglicy, jak i Kanadyjczycy bardzo ciekawie analizują różnego rodzaju zwyczaje medyczne, ponieważ są zwolennikami ścisłej merytoryki.
W Polsce nie do końca to obserwuję, więc staramy się powolutku dostosowywać swoją praktykę lekarską do standardów światowych. Wiele z tych zaleceń pojawia się także w moich kursach, materiałach Jak pracować w POZ, na przykład w kursie "Najczęstsze dolegliwości w POZ", do którego Was serdecznie zachęcam.
Dzięki i do usłyszenia. Dajcie znać, czy Wam się podobało i czy są jakieś inne tematy, o których chcielibyście posłuchać.