Ile płaci NFZ? cz.1

Studia na wydziale lekarskim nie przygotowują nas do myślenia o pieniądzach, a w praktyce lekarza rodzinnego odgrywają one kluczową rolę. 
 

• Ile płaci NFZ? 
• Na jakie kwoty można liczyć?
• Jakie środki są przeznaczone na badania?
• Ile zarabiają lekarze i z czym to jest związane?

Porozmawiajmy o nowym rozporządzeniu Prezesa NFZ i stawkach za podstawową opiekę zdrowotną!

Transcript

Dzisiaj będziemy mówić o tym, co jest dla wielu najważniejsze, a co najmniej bardzo ważne – pieniądze, czyli takie typowe pytanie: ile płaci NFZ? To jest pytanie niełatwe, dlatego że studia na wydziale lekarskim nie przygotowują nas do myślenia o pieniądzach, a niestety pieniądze w praktyce lekarza rodzinnego to jest, można powiedzieć, chleb powszedni. Bardzo wiele osób zaczynających swoją karierę lekarza POZ, w ogóle zaczynających swoją pracę w POZ zastanawia się, na jakie kwoty można liczyć, ile się płaci, z czym to jest związane itd. Najczęściej pytamy po znajomych, na jakie stawki można liczyć, jakie stawki są w danym rejonie, a nie do końca wiemy, jak oszacować, ile faktycznie dana placówka płaci, co poniekąd może mieć znaczenie też w sytuacji, kiedy ktoś chce tak jak ja, założyć swoją przychodnię, żeby jakoś to szacować. Dzisiaj chciałem opowiedzieć Wam o tym, jak to w ogóle jest rozliczane.

Sukcesy, nagrody i kamienie milowe

Cześć, moi drodzy! Witam Was po dłuższej przerwie w publikowaniu podcastów. Minęło już chyba kilka miesięcy, jeśli chodzi o publikację moich typowych podcastów, ale wybaczcie to opóźnienie, bo pomijając to, że jestem ojcem trójki dzieci i jest co robić w domu, to jeszcze jako współwłaściciel przychodni POZ i dyrektor ds. medycznych mam ręce pełne roboty także jako specjalista medycyny rodzinnej. Aktualnie nasza Przychodnia przekroczyła szczególny kamień milowy, jakim jest opiekowanie się czteroma tysiącami pacjentów, a to jest dla nas bardzo, bardzo dużo, zwłaszcza że, gdy zakładaliśmy tę Przychodnię, która pierwszych pacjentów przyjęła 2 stycznia 2017 roku, to myśleliśmy, że dobrze będzie, jeśli będziemy mieli tak trzy tysiące pacjentów, a w ogóle jak będzie troszkę ponad trzy tysiące, to już baja bongo, Eldorado i z górki. Okazało się, że jednak nie do końca tak jest, wiele się pozmieniało, wiele stawek, inflacja, wojna, Covid, ale dotarliśmy do tego punktu, gdzie można powiedzieć, że jesteśmy jedną z większych przychodni w naszym małym rejonie Szczecina, konkretnie na tym osiedlu. Brawo dla nas! 

W międzyczasie też taka ciekawostka, bo dostałem bardzo ciekawą nagrodę, która dostrzegła moje działania na polu nagrywania kursów edukacyjnych na portalu jakpracowacwpoz.elms.pl, mianowicie od twórcy tego portalu szkoleniowego, firmy WebToLearn, dostałem tak zwanego Srebrnego Klapsa, czyli taką nagrodę za to, że dużo tych kursów zostało kupionych, dużo kursantów mam i w ogóle jest fajnie. Także tym się chciałem podzielić. 

Niestety trochę zaniedbałem mojego YouTube'a, dlatego że trochę się działo, ale obiecuję, że już powoli do tego wracam, wiele rzeczy sobie poustawiałem i liczę na to, że w ciągu najbliższego roku, zwłaszcza 2024 rok będzie pod znakiem ożywienia mojej działalności edukacyjnej, YouTube'owej, podcastowej, zwłaszcza że po rozpoczęciu współpracy z portalem medycznym Remedium, gdzie nagraliśmy dwa bardzo fajne kursy (linki znajdziesz w opisie), okazało się, że to idzie całkiem fajnie, współpraca jest bardzo przyjemna, panowie i panie z Remedium robią dokładnie to, czego mi potrzeba, dzięki czemu mogę się skupić właśnie na nagrywaniu, i to jest super. Planujemy kolejne działania, kto wie, gdzie nas to zaprowadzi. Jeżeli masz/macie jakieś ciekawe uwagi odnośnie kierunku, w którym mógłbym się rozwijać, oczywiście zawsze chętnie je przyjmę.

Dosyć wstępu, przejdźmy do tego, co jest dla wielu na początek kariery najważniejsze, czyli do pieniędzy.

Nowe rozporządzenie Prezesa NFZ, czyli ile i za co

Moi drodzy, dzisiaj będziemy mówić, co jest dla wielu najważniejsze, a przynajmniej bardzo ważne, czyli pieniądze. Czyli takie typowe pytanie: Ile płaci NFZ?

To jest pytanie niełatwe, dlatego że studia na wydziale lekarskim nie przygotowują nas do myślenia o pieniądzach, a niestety pieniądze w praktyce lekarza rodzinnego to jest chleb powszedni. Bardzo wiele osób zaczynających swoją karierę lekarza POZ, w ogóle zaczynających swoją pracę w POZ, zastanawia się, na jakie kwoty można liczyć, ile się płaci, z czym to jest związane, itd. Najczęściej pytamy po znajomych, na jakie stawki można liczyć, jakie stawki są w danym rejonie, a nie do końca wiemy, jak oszacować, ile faktycznie dana placówka płaci, co poniekąd może mieć znaczenie także w sytuacji, kiedy ktoś chce tak jak ja, założyć swoją przychodnię, żeby jakoś to szacować. No i właśnie dzisiaj chciałem opowiedzieć Wam o tym, jak to w ogóle jest rozliczane. 

O tym, że podstawowa opieka zdrowotna jest rozliczana na zasadzie ryczałtowej, to wspominałem wielokrotnie i pewnie obiło Wam się to o uszy, że dostajemy tzw. pogłówne, ryczałt miesięczny, czyli pewną kwotę na opiekę nad pacjentami i to jest kwota, która obejmuje praktycznie wszystko, czyli wydatki na rzecz różnej diagnostyki, nie tylko laboratoryjnej, wydatki na personel, nie tylko lekarski, sprzątanie, Internet, energię, śmieci, materiały zużywalne, długopisy, naklejki dla pacjentów, itd. 

To, co się niedawno pojawiło, to nowe rozporządzenie nr 156/2023/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2.11.2023 zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. Czyli w dużym skrócie pojawił się aneks, który aktualizuje pewne wyceny i z którego możecie się bardzo łatwo dowiedzieć, ile fundusz płaci za co. Link do tego rozporządzenia znajdziecie w opisie, jeśli macie problem ze znalezieniem, możecie do mnie napisać, ja Wam to wyślę. Na samym początku jest pewnego rodzaju trudnością zorientować się w tym, co i jak, co oznaczają niektóre kwoty i jak to w praktyce wygląda, dlatego właśnie zapraszam do posłuchania, bo opowiem o tym w szczególe.

Zmiany w stawkach za podstawową opiekę zdrowotną

Zacznijmy więc od najważniejszej kwoty, którą jest ryczałt za takiego typowego pana pacjenta/panią pacjentkę czy osobę pacjencką, czyli tzw. stawkę kapitacyjną za świadczenia lekarza POZ - to jest właśnie ten ryczałt. Ta stawka wynosi rocznie 204 zł 36 gr, czyli z małym haczykiem 17 zł miesięcznie. To jest kwota, z której, tak jak powiedziałem, należy opłacić praktycznie wszystko, czyli zarówno drogie badania rentgenowskie, ultrasonografię, prąd, gaz, ciepło, śmieci, odbiór materiałów medycznych, jak i nowe materiały zużywalne, itd. Jeśli natomiast macie tzw. certyfikat akredytacyjny, to wtedy ta stawka zmienia się do oszałamiających 206 zł 40 gr rocznie, a ten certyfikat wcale taki łatwy nie jest. 

My mieliśmy ten certyfikat ważny trzy lata i z pewnego powodu zrezygnowaliśmy z próby kontynuacji, w dużym skrócie dlatego, że ilość pracy, która musi być w to włożona w porównaniu do korzyści nie wychodzi zbyt ciekawie, zwłaszcza, że to jest miesięcznie kilkanaście groszy na pacjenta więcej. Moim zdaniem to absolutnie nie jest uzasadniona fatyga, zwłaszcza że - co tu dużo mówić - te kryteria były tworzone już ładnych parę lat temu i część już się po prostu troszkę zdezaktualizowało, troszkę nie przystaje do aktualnej praktyki medycznej lekarza POZ.

Ważne jest to, żeby powiedzieć, że do kontraktu świadczeń lekarza POZ przyporządkowane są szczepienia, czyli ze stawki kapitacyjnej lekarza POZ opłacać trzeba cały punkt szczepień. Co to znaczy w praktyce? To, że NFZ zakłada, że jeżeli lekarz praktykuje sam i ten kontrakt ma tak jakby na siebie, to osobiście prowadzi punkt szczepień, podaje szczepionki. Oczywiście bardzo niewielu lekarzy w Polsce faktycznie podaje szczepionki w POZ, ja i nasz zespół tak faktycznie robimy, chociaż jest to dosyć niespotykane. Trzeba to sobie jasno powiedzieć - zatrudniona pielęgniarka, która podaje szczepienia jest jakby przedłużeniem lekarza, pensja pielęgniarki obsługującej punkt szczepień wynika po prostu z kontraktu lekarza POZ, nie jest tym, co nazywa się świadczeniami pielęgniarki POZ. Jeśli jesteście lekarzem POZ, który ma dużo dzieci, to dużo waszych kosztów to będzie właśnie pochłaniał punkt szczepień. 

Kolejnym punktem są tzw. świadczenia lekarza POZ w profilaktyce CHUK - CHUK czyli Program wczesnego wykrywania chorób układu krążenia i cukrzycy, ten skrót tak trochę tu nie pasuje. Jest to porada, którą wykonuje się pacjentom w odpowiednim wieku, którzy nie mają rozpoznanej choroby układu krążenia lub cukrzycy, i taka porada związana jest z krótką ankietką, paroma badaniami, krótkimi badaniami antropometrycznymi, i dostajemy za to oszałamiające 130 zł 8 gr. 

Kiedyś to było wycenione bardzo słabo chyba 49 zł, więc mało kto to robił, potem te stawki wzrosły i faktycznie zaczyna mieć to pewnego rodzaju ręce i nogi, zwłaszcza jeżeli w sprytny sposób połączycie to sobie z wynikami, które pacjent sam wykonuje w ramach oddzielnie finansowanego programu profilaktyka 40+. Bo praktycznie badania są te same, jeżeli więc pacjent przychodzi do Was z wynikami, no to można to po prostu podłączyć i skasować. Nie jest to jakaś trudna rzecz, doświadczenie profilaktyce CHUK, natomiast zajmuje czas, często pacjenci, którzy najbardziej potrzebują tych badań, nie mogą przyjść, bo pracują albo mają inne zajęcia. W związku z tym część przychodni robi taki trik, że sprasza pacjentów, którzy się kwalifikują do profilaktyki CHUK w grupie, np. w sobotę, bo ilość pieniędzy, którą fundusz za to płaci, uzasadnia wypłacenie komuś nadgodzin i spotkanie się w sobotę w danej przychodni.

Kolejnym świadczeniem jest świadczenie lekarza POZ udzielone w stanach nagłych zachorowań dla pacjentów ubezpieczonych w tym kraju, ale mających swojego lekarza w innej gminie niż Wasz POZ. Jak to dokładnie wygląda? Pacjent musi być zadeklarowany do lekarza POZ w przychodni, która znajduje się w gminie, która ma co najmniej jedną gminę nieościenną do Was. Może tak: Wasza przychodnia jest w jednej gminie, obok są gminy ościenne, pacjentów stamtąd nie możecie konsultować w ramach tej usługi, ale pacjentów z kolejnej gminy już tak. 

Czasem ta różnica gmin to jest kilkanaście kilometrów i dla pacjentów nie jest to duży problem, bo mają łatwy dojazd, i za tę usługę dostajemy 88 zł i 70 gr. Jest to całkiem fajna opcja, nazywa się konsultacje doraźne dla turystów, dla zamiejscowych, i jest to na tyle fajnie opłacane, że są przychodnie na polskim wybrzeżu, które wręcz żyją z turystów i konsultacji w ramach tych świadczeń, do tego stopnia, że są przychodnie, które mają np. jedną placówkę i trzy filie na wybrzeżu, sam pracowałem kiedyś w jednej z nich, i które są otwarte tylko i wyłącznie od czerwca do końca sierpnia. Łatwo sobie policzyć, że jeśli będzie się skupiało na takich konsultacjach prostych, nagłych, doraźnych zachorowaniach typu katarki, kaszelki, niestrawność nadmorska, to te prawie 89 zł razy czterech, pięciu pacjentów na godzinę to w miarę przyzwoicie wygląda. 

Naturalnie, im więcej tych świadczeń wykazujemy, tym bardziej skory jest NFZ do kontroli, ale nie przeszkadza to wielu przychodniom tych świadczeń udzielać po prostu bardzo dużo. To jest też fajna opcja dla Waszych pacjentów i też dla Was, gdy podróżujecie do innych miast, bo np. gdy ja mieszkam w Szczecinie, mam swojego lekarza rodzinnego w Szczecinie, jeżeli pojadę do Warszawy, to mogę pójść do dowolnego lekarza rodzinnego i poprosić o doraźną konsultację właśnie w ramach tych świadczeń. Naturalnie nie gwarantuje mi to dostępności, bo mają swój grafik pracy i mogą nie mieć dla mnie miejsca, natomiast część przychodni nawet nie wie, że za takich pacjentów dostaje się pieniądze, a warto o tym wiedzieć.

Nowe rozporządzenie a świadczenia szczególne i nietypowe

Kolejnym punktem są świadczenia udzielone właśnie pacjentom spoza listy świadczeniobiorców, innym niż ci, o których właśnie powiedziałem, natomiast mających inne uprawnienia, które dają im te świadczenia. Kwota jest ta sama. Mówimy tu głównie o obcokrajowcach oraz osobach, które mają ubezpieczenie na podstawie przepisów o koordynacji Unii Europejskiej, tzw. EKUZ, czyli np. Niemcy. Ale Anglicy już niestety nie. Niemcy, Francuzi, Czesi mogą sobie przyjechać do Polski i na podstawie karty EKUZ mieć doraźne konsultacje, i za to fundusz nam płaci te 88 zł i 80 gr. Co ciekawe, jeśli ktoś ma kartę EKUZ - i to dotyczy zarówno Niemców w Polsce, jak i Polaków w Niemczech, to teoretycznie, jeśli się przebywa dłuższy czas, to można próbować się wkupić w opiekę przewlekłą. Nie wiem, jak to wygląda w innych krajach, ale w Polsce to wygląda tak, że jeżeli mamy pacjenta ubezpieczonego w innym kraju członkowskim, to z tą kartą EKUZ idzie do placówki NFZ i mówi, że zamierza być w Polsce dłuższy czas i że chciałby potwierdzić prawo do wybrania polskiego lekarza rodzinnego i wtedy można tę osobę zapisać jako pacjenta z deklaracją, mimo że jest ubezpieczony w innym kraju UE.

Idąc dalej, kolejnym punktem jest świadczenie lekarza POZ w ramach kwalifikacji do realizacji transportu dalekiego w POZ. To pierwsze jest wycenione na 23 zł i 65 gr, czyli żaden istotny pieniądz dla Was, zwłaszcza, że transport daleki to jest coś dosyć kazuistycznego, rzadko jest taka okazja. Ja pracuję kilkanaście lat, mi się jeszcze nigdy nie zdarzyło kwalifikować kogokolwiek do transportu dalekiego, także nie liczyłbym jakoś szczególnie na przychody z tego. 

Dalej mamy świadczenie lekarza POZ związane z wydaniem karty DILO, czyli diagnostyki i leczenia onkologicznego, i jest to stawka za poradę wyceniona na oszałamiające 59 zł i 12 gr, natomiast to, co jest ciekawe, to  - nie wiem, czy to jest jeszcze aktualne, ale pamiętam jak to wprowadzali - że jeżeli się wystarczającą ilość razy nie trafi, wyda się tą kartę a pacjent jednak nie ma nowotworu, to wtedy nie dość, że nie zapłacą, to jeszcze zmieniają tę wycenę, a jeszcze trzeba było kurs jakiś doszkalający zrobić. Nie wiem, czy się z tego już wycofali, czy nie, musiałbym sprawdzić, ale generalnie rzecz biorąc wprowadzenie tej karty DILO budziły u każdego mieszane uczucia. U części pacjentów wręcz to wydłużało diagnostykę, dlatego, że ta ścieżka, która była wcześniej, po prostu wystarczająco sprawnie działała. 

Idąc dalej, mamy takie nietypowe świadczenie, mianowicie ryczałt miesięczny o wartości 5 912 zł i 42 gr, i to jest za zapewnianie świadczeń lekarza POZ w miejscu o tzw. małej gęstości zaludnienia, to jest chyba poniżej 75 osób na km2? Musiałbym to sprawdzić, natomiast faktycznie nie ma zbyt wielu miejsc, gdzie faktycznie to się kwalifikuje, w naszej okolicy ze dwa czy trzy są. Prawie 6 tysięcy złotych teoretycznie nie do odrzucenia, patrząc na to, jaka jest kapitacja roczna, to wychodzi nam, jakbyśmy mieli trzystu pacjentów więcej, których nie musimy obsługiwać. Czy to jest dużo, czy mało - zależy od danej przychodni.

Kolejny punkt, to świadczenia lekarza POZ związane ze zgłaszalnością pacjentek zakwalifikowanych do realizacji świadczeń profilaktyki raka szyjki macicy, czyli do cytologii, i jest to oszałamiające 354 zł 75 gr w ryczałcie miesięcznym. 

Nie wiem, ile przychodni faktycznie to dostaje, dlatego że to uwzględnia tylko i wyłącznie cytologię funduszową. Z tego, co wiem, a mogę się mylić, nie uwzględnia cytologii prywatnej, a bardzo dużo pacjentek cytologię wykonuje prywatnie. Ten odsetek wykonanych jest dosyć duży i generalnie nie znam osobiście nikogo, kto by jakoś szczególnie liczył na ten dodatek, nie mówiąc już o tym, że nie znam kogoś, kto potwierdza, że faktycznie go dostaje. Jeżeli znasz kogoś, kto dostaje ten dodatek, bo ma tyle cytologii wykonanych, to łapka w górę i daj mi znać, chętnie dowiem się, jak to robi. Ja cytologię zalecam na lewo i prawo, naturalnie nie wykonujemy swojej cytologii, bo nie jest łatwo mieć cytologię w POZ, bo jest to po prostu skrajnie nieopłacalne, ale może coś wiesz więcej na ten temat. 

Zaraz po cytologii mamy opłacane per porada za całe 88 zł 70 gr - świadczenie lekarza POZ związane z wydaniem zaświadczenia osobie niezdolnej do samodzielnej egzystencji. Co też jest w miarę rzadkie, ale zgaduję, że to jest rzadkie u mnie, ponieważ ja mam względnie młodą populację tudzież, jeśli jest starsza, to jest w pewnym sensie zaopiekowana. Czy to jest dużo, czy to jest mało? Ciężko powiedzieć, niewiele tych zaświadczeń wystawiałem, raczej jakoś mnie omijały, natomiast jeśli jakieś oświadczenie mamy do wykonania i jest za to pieniądz, to fajnie.

Idziemy dalej. Tutaj mamy takie szczególne rodzaje świadczenia, które pojawiły się w momencie inwazji rosyjskiej na Ukrainę, mianowicie świadczenia lekarza POZ związane z oceną stanu zaszczepienia i stanu zdrowia wraz ze szczepieniem dla osoby spoza listy świadczeniobiorców itd. I tu chodzi generalnie o osobę ze statusem "ukr", czyli osobę przybyłą do Polski z Ukrainy po 24 lutego. Taka porada to jest 122 zł 21 gr, i powiem Wam szczerze, że zależnie od tego, jak duża jest Wasza mniejszość ukraińska i jaka ta diaspora jest, to może być z tego całkiem spory pieniądz, także warto się uczyć ukraińskiego. 

Jeśli ktoś zna ukraiński albo rosyjski, to po pierwsze fajnie, że może pomóc osobom ukraińsko i rosyjskojęzycznym, a po drugie NZF to całkiem przyzwoicie wycenia. Te osoby nie mogą złożyć deklaracji wyboru, natomiast te konsultacje w pewien sposób to wyrównują. Dodatkowo jest porada za 54 zł i 31 gr - świadczenie lekarza POZ związane z realizacją indywidualnego kalendarza szczepień dla właśnie tej osoby, I to też jest fajne, bo to premiuje znajomość języka. Dzięki temu można np. zatrudnić lekarza/lekarkę/osobę lekarską ukraińsko/rosyjskojęzyczną i takie osoby są też bardzo pożądane przez POZ-y, które nad tym się pochylają. 

Ostatnie dwie pozycje z tego podstawowego cennika to test antygenowy w kierunku Sars-Cov-2, grypy A, B i RSV za 36 zł 19 gr, co jest całkiem niezłą ceną, zwłaszcza że aktualnie te testy antygenowe można kupić w okolicach chyba 10 zł, nawet trochę mniej. Jeśli np. chcecie kupić test antygenowy szybki pięciowalentny jeszcze z adenowirusami, mukoplazmą, to zostaje Wam w kieszeni mniej pieniędzy, ale jakby z powodów finansowych warto testy robić, natomiast powody finansowe to jedno, ale czy są obecnie jakieś powody merytoryczne, żeby to zlecać? Kurczę, jakoś tak średnio. Wydaje mi się, że takim głównym wskazaniem do robienia testu combo jest po prostu podejrzenie grypy w pierwszej lub drugiej dobie infekcji, bo wtedy mamy szansę dać pacjentowi Oseltamivir. W przypadku Covida leków nie ma, w przypadku RSV też nie, generalnie te testy combo weszły w momencie, jak była medialna nagonka na tridemię, która była jednosezonowa. Obecny sezon infekcyjny jest przynajmniej w naszym rejonie o wiele łagodniejszy, spokojniejszy i nie ma takiej masakry jak rok temu. Chyba wszyscy po pandemii musieli zaktualizować bazę wirusów. 

Kolejnym punktem jest wykonanie zalecanego szczepienia przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka, czyli HPV, i tutaj jest całe 31 zł 67 gr. I tu Wam powiem, że to jest straszna bida. Sposób rejestracji, nadzorowania tego, raportowania jest po prostu fatygujący. Owszem, szczepionki się dostaje, ale w podsumowaniu my jesteśmy bardzo hej do przodu i się rzucamy na wszystkie takie nowinki technologiczne i dla naszych pacjentów, a tego po prostu nie robimy, bo pacjenci prędzej wolą sami wykupić szczepionkę Cervarix dla dziecka, która jest bezpłatna, bo od niedawna listy refundacyjne mają to wskazanie dziecięce, gdzie mają leki za darmo, więc szczepionka Cervarix jest po prostu za free dla dzieci. Owszem, prawie 32 zł, ale jednak trochę fatygi jest, a dać receptę i po prostu rodzic idzie i za darmo dostaje szczepionkę, przychodzi i szczepimy - my robimy raczej to drugie. 

Coś nowego – budżet powierzony diagnostyczny oraz opieki koordynowanej

Teraz opowiem Wam o kilku nowych zagadnieniach, mianowicie o tzw. budżecie powierzonym, oraz o budżecie powierzonym opieki koordynowanej, czyli tzw. koordynacji. Na czym to głównie polega? Budżet powierzony diagnostyczny, bo to się tak w pełni nazywa, to jest taka kwota, którą NFZ powierza do kontraktu lekarza PZ, ażeby wykonywać pewne badania. Te badania fundusz wycenia na konkretną cenę, natomiast, czy przychodni uda się to kupić w tej cenie, niższej czy wyższej, to już funduszu nie interesuje. I żeby było śmiesznie, część tych wycen była absolutnie nieprzystająca do realiów rynkowych, dopiero większe działania np. Federacji Porozumienia Zielonogórskiego, która negocjowała z laboratoriami, dały możliwości lepszych cen, które rzeczywiście były poniżej wyceny NFZ, więc można było parę złotych z tego zarobić. Ale czasem niektóre zadania były po prostu drastycznie niepasujące i płaciliśmy za to więcej niż fundusz płacił nam, tylko po to, że reszta badań to uzasadniała. 

Najbardziej zabawne jest to, że w zasadzie nikt nie wie, jak ten budżet powierzony się wylicza. My jako właściciele POZ, my jako lekarze POZ, nie wiemy na jakiej zasadzie fundusz nam wylicza, ile tych pieniędzy dostaniemy na miesiąc, bo jeżeli te pieniądze się wyczerpią, to nie możemy już robić żadnej diagnostyki z budżetu powierzonego diagnostycznego. Póki co wszystkie nadwykonania NFZ opłaca, natomiast jak każda dobra bajka to się na pewno skończy i wtedy pozostanie pytanie, co robić dalej. Być może są jakieś zakulisowe działania, fundusz może to wylicza i sprawdza, ile tego jest, i może daje jakiś ryczałt? Nie mam pojęcia. Fajnie, że to weszło, uważam, że to dużo zmieniło. Wydaje mi się, że powinny być jakieś inne rozwiązania, bez takiego limitowania dziwnego, bo po prostu nie jest jasne, jak to wyliczać. W którym momencie ja jako lekarz mam już nie zlecać więcej tych badań, bo już nie mamy limitu na ten miesiąc? Nie wiem. W ogóle limity w POZ to jest coś nowego, wcześniej to była domena konkretnie specjalistyki, nie nasza, więc jesteśmy odrobinkę zagubieni. 

I teraz jakie są te badania w budżecie powierzonym diagnostycznym? Ferytyna, może cen nie będę Wam mówił, bo co to Wam zmienia, poza małymi wyjątkami. Witamina B12, kwas foliowy, anty-CCP, czyli przeciwciała przeciwcytrulinowe, CRP jako szybki test ilościowy, ale tylko do 6 urodzin - i tutaj właśnie za CRP fundusz płaci 14 zł 91 gr, przy czym dobrej jakości testy CRP kosztują około 10 zł za test, więc uwzględniając robociznę pielęgniarki, która to wykonuje, to... fajnie, że to nam pomaga, natomiast szału nie robi finansowo. Z innych badań dalej mamy: przeciwciala anty-HCV, fajnie antygeny helicobacter pylori w kale, w teście kasetkowym, w teście laboratoryjnym, strep testy mamy też, i tutaj też wycena jest na 12 zł 78 gr, chyba dwa złote powyżej takich typowych cen zakupu strep testów, no może trzy, chyba nie więcej, więc to też nie są wartości, które jakoś strasznie przytłaczają. Fajnie, że mamy możliwość szybkiej diagnostyki, natomiast nie ma liczyć na szczególne zarabianie na tym. 

Od niedawna, bo to Rozporządzenie jest z listopada, pojawiły się nowe pozycje, mianowicie immunoglobuliny e całkowite, immunoglobuliny e swoiste z panelem dziesięciopunktowych oznaczeń, alergii wziewnych, pokarmowych, dwudziestopunktowych. Natomiast jeszcze nie do końca wiemy, z czym to się je, bo to jest po prostu nowa rzecz i jeszcze tego jakoś szczególnie nie przetestowaliśmy. Część ludzi to zaczyna zlecać, część nie, część lekarzy uważa, że to nie jest za bardzo sensowne, bo - ja też jestem tego zdania - testy przeciwciał z krwi są po prostu najmniej wnoszące. Podstawowa diagnostyka to są testy skórne. W alergiach pokarmowych podstawą jest metoda podwójnego zaślepienia z próbą prowokacji. 

Oznaczanie immunoglobulin to raczej w sytuacji, gdy testy skórne nic nam nie dają, szukamy pomysłu, ewentualnie ktoś ma tak silną alergię, że próba prowokacji może się skończyć wstrząsem, i wtedy chcemy robić IGE. Oczywiście rodzice jakoś tak lubią, bo łatwiej pobrać krew dziecku niż je kłuć, natomiast z tego, co wiem merytorycznie, a jeszcze się dokształcam w tym zakresie, to jest taki non-issue, niewiele wnosi, natomiast rodzice na pewno będą się do Was zgłaszać, będą o to pytać - pytanie, czy Wasza przychodnia zabezpieczyła te badania w jakiejś rozsądnej, przyzwoitej cenie, czy nie i wtedy szefostwo będzie na Was krzyczało. 

Powiedziałem o budżecie powierzonym diagnostycznym, jest jeszcze coś takiego, jak budżet powierzony opieki koordynowanej, czyli ta cała opieka koordynowana. Na czym polega opieka koordynowana? Jest tak jakby nowy nurt diagnostyczno-terapeutyczny, w którym chodzi generalnie o to, że jest kilka ścieżek, wg. których można opiekować się pacjentami, jest ścieżka kardiologiczna, diabetologiczna, nefrologiczna, pulmonologiczna i tarczycologiczna, bo tylko tarczycę to obejmuje. Żeby mieć którąś ścieżkę, to trzeba się nawyginać, ale w dużym skrócie trzeba mieć dostęp do specjalistycznej diagnostyki, do echo serca, do biopsji cienkoigłowej tarczycy i trzeba mieć umowę ze specjalistą konkretnej specjalizacji, żeby mógł, po pierwsze, udzielać Wam świadczeń konsylium, czyli takie konsultacje lekarz-lekarz, oraz konsultacji dla pacjenta, czyli pacjent przychodzi, lekarz mówi. 

To, co jest najważniejsze w zasadzie, co ta opieka koordynowana wnosi, to jest tzw. dodatek za wielochorobowość. Dodatek za wielochorobowość to jest dodatkowy pieniądz, który NFZ wypłaca w comiesięcznym trybie, tak jakby dodając do kapitacji - tym więcej, im więcej ścieżek opieki koordynowanej pacjent ma zaliczone. Czyli jeżeli mamy pacjenta w jednej grupie opieki koordynowanej, to dostaje się 18 zł i 10 gr miesięcznie, czyli jakby drugie tyle, co fundusz płaci podstawowo, jeśli ktoś jest w dwóch ścieżkach koordynowanych, np. kardiologicznej i diabetologicznej, bo ma cukrzycę i nadciśnienie, to dostajemy dodatkowo 30 zł 17 gr. Jeśli ktoś jest w trzech, czyli nadciśnienie, cukrzyca i astma, to dostajemy 39 zł 22 gr, a jeżeli ktoś jest w czterech lub więcej ścieżek, czyli nadciśnienie, cukrzyca, astma i niedoczynność tarczycy, to wtedy dostajemy miesięcznie dodatkowo 45 zł 26 gr. 

I na co w założeniu ta kasa ma iść? Po pierwsze na badania kontrolne z tego typowego ryczałtu kapitacyjnego, no bo jeżeli chcemy leczyć te osoby zgodnie z wytycznymi, to przepalają budżet diagnostyczny znacznie szybciej. Osoba z cukrzycą wymaga regularnej diagnostyki, częściej niż to się robiło wcześniej w wielu miejscach, podobnie osoba z nadciśnieniem i nie tylko. I dyslipidemie, i hiperglikemie, to wszystko trzeba diagnozować i pacjenta ustawiać, i ma to sens, bo fundusz w końcu płaci konkretne pieniądze, które są zależne od tego, ile tych poważanych chorób pacjent ma. Wcześniej to było oparte na tym, że miało się mnożnik, czyli jeżeli pacjent dawał nam 17 zł miesięcznie i miał np. nadciśnienie, to dostawaliśmy za niego 17 zł x 3,2, ale to zależało od grupy wiekowej pacjenta, bo były wcześniej grupy wiekowe. Pacjent starszy dostawał z automatu znacznie więcej pieniędzy, a młodszy dostawał mniej, więc ten mnożnik robił największą różnicę u młodych osób. 

Najbardziej opłacało się mieć dużo młodych osób z nadciśnieniem. Teraz w zasadzie każdy z tych pacjentów wnosi tyle samo pieniędzy i jest dodatek za tę wielochorobowosć. Musiałbym potwierdzić, czy na 100% nie ma tego mnożnika, ale wydaje mi się, że nie ma. Jeśli ktoś mnie poprawi, dajcie znać, to zedytuję, natomiast w tym rozporządzeniu informacji o mnożniku nie ma. Także między 18 a 45 zł miesięcznie więcej na tę osobę przez cały rok, chyba że wyślemy pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wtedy tracimy ten dodatek za wielochorobowość. Czyli jeśli mamy pacjenta z kilkoma chorobami i z nadciśnieniem i wyślemy go do kardiologa, tracimy 18 zł x 12 miesięcy, czyli trochę tego pieniądza jest. I to nie uwzględnia jeszcze świadczeń z opieki koordynowanej, o czym za chwilkę Wam powiem.

Więcej pracy, więcej kasy

Dobra, powiedziałem o budżecie koordynowanym i o dodatku za wielochorobowość, a teraz spójrzmy na to, ile fundusz płaci za porady, za diagnostykę w opiece koordynowanej, niezależnie od dodatku za wielochorobowość. O ile dodatek za wielochorobowość się traci w momencie, gdy wyślemy pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, o tyle te badania diagnostyczne w opiece koordynowanej są od tego niezależne, więc tu nie tracimy. Najważniejsza tutaj jest tzw. opieka kompleksowa, którą możemy wykonać raz w danym roku kalendarzowym, i to jest porada, za którą dostajemy oszałamiające 200 zł 60 gr, niezależnie od tego, w ilu ścieżkach diagnostycznych pacjent jest. Więc jeżeli pacjent ma nadciśnienie, cukrzycę i astmę, i robimy poradę kompleksową, dostajemy po prostu 200 zł 60 gr niezależnie od tego, ile tam tych rzeczy jest. I taką możemy raz w roku, jeśli jedną zrobicie w grudniu, a drugą zrobicie w styczniu, to jest okej, bo to są dwa lata kalendarzowe. 

Czy to dużo, czy to mało? Z założenia taka porada kompleksowa powinna trwać co najmniej pół godziny, więc dla części POZ jest to pewnego rodzaju nowość, żeby tyle czasu konsultować pacjenta, wymaga dosyć szczegółowego podejścia, bardzo kompleksowego, zaplanowania diagnostyki na cały rok - co nie jest trudne, jak się ma doświadczenie - i stworzenia specjalnego dokumentu, który jest eksportowany do IKP, do systemu P1, który potem pacjent może sobie otworzyć czy można wydrukować, i tam jest właśnie tak jakby plan diagnostyki na ten rok, i na kolejne.

Do tego są tzw. porady edukacyjne. Porady edukacyjne to są konsultacje, których może być 6 w roku maksymalnie, fundusz za nie płaci 49 zł i kogą być realizowane przez lekarza tudzież pielęgniarkę. Polega to na tym, że na tych poradach edukacyjnych sprawdzamy, jak pacjentowi idzie, dostosowujemy dawki, zlecamy badania itd. I są tworzone już przez PTMR powoli wytyczne porad edukacyjnych w różnych ścieżkach, także to nabiera dosyć mocno rąk i nóg. Mamy też konsultację dietetyczną, których może być 3 w roku dla osoby z kartą IPOM, czyli Indywidualny Plan Opieki Medycznej. Taki dietetyk ma 58 zł 90 gr. Okazuje się, że to jest przyzwoite finansowanie dla wielu dietetyków, którzy to sobie jakoś s

prytnie ogarną.

Z rzeczy, które warto poruszyć, są jeszcze wynagrodzenia za konsultacje z lekarzem specjalistą, zarówno w formie konsylium, czyli lekarz POZ-lekarz specjalista, jak i w formie przyjęcia pacjenta, czyli konsultacje ze specjalistą pacjent-lekarz.  Za konsultację konsyliarną, czyli ja jako lekarz dzwonię do kolegi kardiologa z naszej przychodni i pytam go o jakieś rzeczy, potem to odnotowuję i za to NFZ płaci 86 zł 95 gr. Czy to dużo, czy to mało? Szczerze powiedziawszy taka konsultacja może polegać na: Hej, Tomek, jaką dawkę tego leku? Acha, taką, dobra, dzięki. No to cześć! I to mi zajmie trzydzieści sekund, jemu też, on nie musi tego dokumentować, natomiast ja muszę. Można się tymi pieniędzmi podzielić, jest to przyzwoita kwota, moim zdaniem fajnie.

Konsultacje z lekarzem specjalistą dla pacjenta to jest 140 zł 90 gr. Czy to dużo, czy to mało? Porównując do stawek rynkowych, to aktualnie lekarze specjaliści za konsultację typu kardiolog czy pulmonolog, to już takie powyżej 200 zł/250 zł. Natomiast jeśli jednocześnie ten lekarz np. robi USG czy UKG, czy spirometrię, no to się kumuluje. Takie typowe połączenie to jest konsultacja pacjent-lekarz-specjalista połączona z echo serca. Echo serca jest wycenione na 181 zł 90 gr, a więc mamy trochę pieniądza na to, żeby temu kardiologowi zapłacić i się podzielić, dzięki czemu wszyscy są całkiem zadowoleni i wszyscy mają pieniądze, żeby się tym pacjentem zajmować. 

Z innych rzeczy, które się pojawiły właśnie w tym budżecie opieki koordynowanej: biopsje cienkoigłowe, na które trzeba mieć umowę z jakąś pracownią, która to wykona i potem opisze; spirometria próbą rozkurczową i bez, USG serca, USG dopplerowskie tętnic szyjnych, żył kończyn dolnych, tętnic kończyn dolnych, holter ciśnieniowy czyli ABPM, holter EKG, 24-godzinny, 48-godzinny, 72-godzinny - przy czym najbardziej się opłaca zrobić 24-godzinny. Ciekaw jestem, czy przechodzi np. zrobienie trzech pod rząd holterów 24-godzinnych, bo wtedy jeden holter 24-godzinny to jest 145 zł 96 gr, a holter 72-godzinny to jest 191 zł 30 gr, więc bardziej się opłaca zrobić trzy razy holter 24-godzinny. 

A co? Mamy też w pakiecie EKG wysiłkowe, przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, przeciwko receptorom TSH, przeciwko peroksydazie tarczycowej, więc w końcu można powiedzieć, że w końcu koledzy endokrynolodzy będą mieli zdjęte z rąk chorobę Hashimoto, bo w końcu możemy to rozpoznawać, a jak już rozpoznamy, to leczenie jest w zasięgu naszych możliwości. Do tego dochodzi jeszcze UACR, czyli wskaźnik albumina/kreatynina w moczu, albuminuria i NT-proBNP, czyli istotne badania w zakresie po pierwsze nerkowych powikłań chorób przewlekłych, no i badania oceniające funkcje serca, które w części krajów są stosowane w ogóle jako badanie kwalifikujące do tego, czy pacjent w ogóle powinien mieć echo serca wykonane. 

I to jest budżet powierzony opieki koordynowanej, i teraz, żeby było śmiesznie, pewnie zapytacie: A ile tego budżetu jest? No więc nie wiadomo, NFZ to wycenia po swojemu i w zasadzie dowiadujecie się po fakcie, ile Wam dał. Fundusz ocenia, ile macie pacjentów i z jakimi rozpoznaniami, jaka struktura wiekowa, i potem mówi Wam np. macie osiem tysięcy albo osiemdziesiąt tysięcy złotych na miesiąc, i musicie sobie radzić. I póki co, jeszcze, płaci za nadwykonania, czyli jeżeli przestrzelicie dwukrotnie ten limit, no to jeszcze fundusz Wam zapłaci, ale tak jak mówiłem, każda bajka ma swój koniec i pewnie w którymś momencie to się skończy. Pewnie nie chcieli tego zmieniać przed wyborami, a teraz się zmienił rząd, kto wie, kiedy to się zmieni, więc trzeba korzystać, póki jest. Także tak wygląda budżet powierzony opieki koordynowanej, budżet powierzony diagnostyczny lekarzy POZ, bo to wszystko jest przypisane właśnie do lekarza POZ.

W mojej obserwacji najbardziej opłaca się ścieżka kardiologiczna, jest też chyba najbardziej potrzebna, bo choroby serca są najczęstsze. Dużo zmieniła ścieżka diabetologiczna w momencie, gdy dodano do niej hiperglikemię, czyli stany przedcukrzycowe. Czyli jeżeli macie pacjenta, który nie ma nadciśnienia, nie ma cukrzycy, nie ma nic innego, i przypadkiem wyjdzie mu cukier na czczo 101, to już robicie mu IPOM za 200 zł, robicie mu porady edukacyjne za prawie 50 zł, porady dietetyczne, badania, i nagle się okazuje, że trochę pieniędzy jest i macie dodatek za wielochorobowość, a przypominam, że to wszystko zakłada, że pacjent ma tylko hiperglikemię na czczo, albo aż - jest to bardzo ważna rzecz. 

Lepsze warunki dla lekarzy i lepsza opieka dla pacjentów

Podsumowując, ja jestem zadowolony z tych zmian, dlatego że w końcu mamy narzędzia, żeby tego pacjenta tak solidnie diagnozować i można dać popis swoich umiejętności i kompetencji prowadzenia pacjenta w różnych chorobach przewlekłych w POZ. No i już się skończy narzekanie: A, bo ja nie mam narzędzi diagnostycznych. Teraz już są i teraz widać, że praca w POZ przestała być takim dla niektórych może prostym zjawiskiem, które małpa z długopisem ogarnie. Nagle się okazuje, że tych pacjentów przewlekle chorych trzeba umieć prowadzić, bo jak się ma pacjenta z nadciśnieniem, cukrzycą, astmą i choroba tarczycy, to nagle się okazuje, że to troszkę zajmuje czasu, żeby tego pacjenta ogarnąć. I tutaj można powiedzieć, że bardzo plusują interniści, dlatego że jeśli lekarzem POZ jest specjalista chorób wewnętrznych, to jest to osoba, która już jakby z racji specjalizacji ma duże doświadczenie właśnie w tych chorobach przewlekłych, a mam trochę wrażenie, że internistów troszkę wygryźli kardiolodzy, pulmonolodzy, diabetolodzy, endokrynolodzy i ogarnięty internista jak najbardziej tych wszystkich pacjentów z opieki koordynowanej może prowadzić, ma w tym doświadczenie.

To, co się jeszcze zmieniło, to to, że do opieki koordynowanej w którymś momencie weszły dzieci, więc tutaj spraw sercowych jest mało, mało jest diabetologii, mało jest endokrynologii, ale to czego jest dużo, to astmy, jest to najczęstsza choroba przewlekła u dzieci, zwłaszcza że u dzieci, które nie skończyły jeszcze pięciu lat nie można wykonać spirometrii, to rozpoznanie jest kliniczne i astma wczesnodziecięca rządzi się swoimi prawami, co znaczy, że nie trzeba mieć spirometrii, żeby postawić tu rozpoznanie, są inne kryteria. Np. wytyczne Kompas POZ, które właśnie na podstawie danych klinicznych daje nam możliwość postawienia rozpoznania astmy. 

To wszystko fajnie nam możliwości finansowe, daje nam narzędzia, żeby te konsultacje były dłuższe, wnikliwsze, żeby ci pacjenci byli ogarnięci, i tak jak powiedziałem, nagle się okazuje, że bycie lekarzem POZ nie jest takie proste, że trzeba to wszystko ogarnąć, a jeżeli jest się specjalistą medycyny rodzinnej i prowadzi się w opiece koordynowanej dorosłych i dzieci, to nagle się okazało, że jest to dosyć trudne.