Dlatego m.in. opieka położnicza w POZ jest tak fatalnie niedorozwinięta, bo to się po prostu nie opłaca. Nikt tego nie robi dla samego fanu, coś trzeba dzieciom dać do jedzenia, to się musi opłacać, więc nic dziwnego, że położne i położni nie wykonują tych świadczeń zbyt często, a przynajmniej nie wtedy, kiedy nie muszą, i spokojnie kierują cały ruch na prywatną opiekę medyczną, bo to po prostu są pieniądze żadne.
Wycena usług pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej
Okej, teraz przejdziemy do drugiego zagadnienia, czyli ile Fundusz płaci pielęgniarkom i położnym. Dlaczego mówię o tym w drugiej kolejności? Bo generalnie rzecz biorąc, jestem lekarzem. Mówię do Was głównie jako do lekarzy, ale nie tylko. I najwięcej świadczeń jest przypisanych do kontraktu lekarza POZ – co nie znaczy, że praca innych osób niż lekarze POZ jest mniej ważna. Powiedziałbym, że równorzędna, po prostu zakres usług jest inny.
Jeśli chodzi o świadczenia pielęgniarki POZ, czyli pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, to jest to kwota zatrważających 50 zł 4 gr rocznie, czyli kwota czterokrotnie mniejsza niż dla lekarza. Ale to wynika m.in z tego, że lekarz w ramach swojego kontraktu musi też zatrudnić pielęgniarkę punktu szczepień, rejestrację, opłacić wszystko. Pielęgniarka POZ, czyli pielęgniarka środowiskowo-rodzinna nie do końca ma te same wydatki. Jeśli mamy z kolei pielęgniarkę, która ma certyfikat akredytacyjny, to ma oszałamiające 36 gr rocznie więcej, czyli 50 zł 40 gr.
No cóż, dużo, niedużo?
Zależy, wiadomo - grosz do grosza. Są przychodnie, gdzie jest kilka pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych skupionych w jednym podmiocie i niezatrudniających w ogóle lekarza. Z tego co wiem, to w wielkopolskim tak jest, w okolicach Poznania, że lekarze mają oddzielny podmiot, pielęgniarki mają oddzielny podmiot, w reszcie kraju generalnie jest tak, że podmioty najczęściej są z lekarzem POZ i pielęgniarką POZ, a ewentualnie czasem położne są oddzielne, to jest różne, natomiast najczęściej spotykany jest taki system, że jest trzech świadczeniodawców w jednym podmiocie, czyli lekarz POZ, pielęgniarka POZ i położna POZ w ramach jednej placówki, w ramach jednego podmiotu leczniczego.
Kolejnym świadczeniem pielęgniarki POZ jest konsultacja w ramach profilaktyki gruźlicy, co daje za wizytę 30 zł 45 gr, nie każdy się kwalifikuje, nie jest to trudne, to jest krótka ankietka i tę krótką ankietkę można spokojnie wypełniać podczas EKG, przy pobraniu krwi, przy szczepieniach, przy okazji. Kiedyś dawano szokujące 5 zł, jak pamiętam, za taką konsultację, teraz te 30 zł - ponieważ praktycznie każda osoba dorosła się kwalifikuje - to już jakiś tam jest pieniądz.
Idąc dalej, tak jak mówiłem, że lekarze mogą konsultować doraźnie zgłaszających się pacjentów spoza gminy własnej i gmin ościennych, to pielęgniarki tak samo, i dostają za taką konsultację 15 zł 38 gr. Więc jeśli w Waszej przychodni - nie namawiam, ale informuję – byłby taki schemat, że przychodzi pacjent z innego miasta oddalonego właśnie o te dwie gminy, i mówi, że potrzebuje konsultacji, to najpierw rejestracja umawia tę osobę do pielęgniarki, pielęgniarka wykonuje badanie, robi pewnego rodzaju raport, ocenia słuszność potrzeby konsultacji z lekarzem, potem jest konsultacja z lekarzem i wtedy rozliczamy te ok. 80 zł + 15 zł i nagle mamy 100 zł. No wiecie, grosz do grosza…
Na tej samej zasadzie są świadczenia dla osób z Ukrainy u pielęgniarki, dla osób, które mają kartę EKUZ, także to też jest 15 zł 38 gr.
Kolejnym punktem jest też świadczenie pielęgniarki POZ w profilaktyce CHUK, czyli w tym programie wczesnego wykrywania chorób układu krążenia i cukrzycy, i tutaj też jest dosyć duża kwota, to jest 130 zł 8 gr za poradę pielęgniarską, co bardzo premiuje udział pielęgniarek w tej profilaktyce. I jeśli mnie pamięć nie myli, to w ogóle tę konsultację w całości może robić pielęgniarka i tylko wyniki trafiają do lekarza, co jest ogólnie rzecz biorąc, spoko użyciem zasobów medycznych tego podmiotu.
Jest jeszcze coś takiego jak kompleksowa opieka pielęgniarska, czyli KOP. Ewidentnie Fundusz dał pacjentom kopa, czyli porada pielęgniarki realizowana w miejscu udzielania świadczeń lub w domu świadczeniobiorcy. Jeśli jest w miejscu udzielania świadczeń, czyli w przychodni, to jest to 55 zł 16 gr za konsultację, a jeśli w domu, to 112 zł 50 gr.
I teraz, z czym to się je tak właściwie?
Są to konsultacje nie dla każdego, one są dla pacjenta, który wyszedł ze szpitala i – w dużym skrócie – obejmuje pielęgniarską opiekę w zakresie leczenia ran, poradę pielęgniarską stomijną i urologiczną, czyli w dużym skrócie, jeśli pacjent wyszedł ze szpitala i mu się przewlekle paćka rana, i mamy na to 60 dni, do 60 dni po zakończonej hospitalizacji, lub jeżeli ktoś ma stomię wyłonioną, i tutaj do 14 dni po hospitalizacji, lub jeżeli ktoś wymaga cewnikowania – po hospitalizacji też do 14 dni.
O tym możecie poczytać troszkę w innym miejscu, ale jest to zawsze coś, jest to ograniczone do 10 porad, a potem już w ramach stawki kapitacyjnej. Jest to też ściśle uzależnione od hospitalizacji, a nie zawsze wiemy, że ktoś wyszedł ze szpitala, ale technicznie rzecz biorąc w dobrych POZ te rzeczy i tak były robione przez pielęgniarki, teraz dalej będą robione przez pielęgniarki, ale warto, żeby tych pieniędzy nie przegapić, bo zawsze to jest jakiś pieniądz.
Dlaczego opieka położnicza w POZ jest poważnie niedorozwinięta?
Ostatni punkt to ile Fundusz płaci za świadczenia położnej POZ. To jest kolejna oszałamiająca stawka – stawka kapitacyjna roczna 33 zł 12 gr. Podzielić na 12 miesięcy wyjdzie poniżej 3 zł na osobę.
Jeśli położna ma certyfikat akredytacji, to jest to 33 zł 36 gr, czyli niewiele więcej. Pomaga trochę w tym, że w Polsce podopieczni położnej korzystają głównie z prywatnej opieki i raczej pójdą do ginekologa odpłatnie niż pójdą do położnej z czymkolwiek poza poradami patronażowymi.
Za chwilę opowiem jeszcze o innych usługach, które są troszeczkę inaczej rozwiązywane, ale w dużej mierze położna zarabia na poradach patronażowych czy na szkole rodzenia, czy tam położna zarabia na POZ tym świadczeniem. No więc ta stawka kapitacyjna jest fatalna, co jest związane też z tym, że położna może mieć znacznie więcej pacjentek czy osób pacjenckich, bo może mieć 6000 osób na swojej liście, podczas gdy limit lekarza rodzinnego kiedyś wynosił 2750, którego nie wolno było przekraczać, potem Fundusz się zreflektował, że 2500 to jest za dużo, a położna może mieć 6000, bo przy takim finansowaniu ciężko wyżyć inaczej.
Co mamy dalej?
Jeśli położna robi wizytę u ciężarnej w edukacji przedporodowej, czyli w dużym skrócie to jest właśnie szkoła rodzenia, że mamy po kilka/kilkanaście osób i rozliczamy to, to za tę wizytę mamy 36 zł 66 gr, czyli razy 10 osób to jest kilka stówek za jedno spotkantko. Jeśli płód ma wadę letalną, to wycena jest większa, 54 zł 98 gr, jest to natomiast dosyć rzadkie.
Idąc dalej mamy wizyty patronażowe położnej POZ i tutaj za wizytę patronażową jest 34 zł 30 gr. Patrząc na to, że wizyta patronażowa trwa czasem i z godzinę, wymaga wizyty domowej, wymaga zgłoszenia się do położnicy, do dziecka w ciągu 2 dni, to 34 zł 30 gr to nie jest dużo. Jeśli płód ma wadę letalną, to wtedy jest to 46 zł 12 gr za wizytę patronażową, wciąż nie jest to dużo.
Za wizytę położnej w konsultacji pooperacyjnej kobiet po operacjach ginekologicznych albo onkologiczno-ginekologicznych Fundusz płaci oszałamiające 17 zł 74 gr za konsultację. To jeden Zinger jest droższy w KFC, co kto lubi. Dlatego m.in. opieka położnicza w POZ jest tak fatalnie niedorozwinięta, bo to się po prostu nie opłaca. Nikt tego nie robi dla samego fanu, coś trzeba dzieciom dać do jedzenia, to się musi opłacać, więc nic dziwnego, że położne i położni nie wykonują tych świadczeń zbyt często, a przynajmniej nie wtedy, kiedy nie muszą, i spokojnie kierują cały ruch na prywatną opiekę medyczną, bo to po prostu są pieniądze żadne.
Położna też może udzielać świadczeń osobom spoza gminy, przyjezdnym, za 15 zł 38 gr, zarówno obcokrajowcom, jak i mieszkańcom Polski oraz Ukraińcom no i właśnie tak jak wspominałem, że cytologia w POZ jest rzadka, no więc Fundusz Zdrowia płaci całe 23 zł 65 gr za pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego. No, nie jest to zbyt dużo, jest to mniej niż test Combo, test Combo robi się dosyć szybko, bo tylko się wymazówkę do nosa wkłada, no a cytologię to jednak trzeba mieć fotel, trzeba mieć warunki, trzeba mieć całą infrastrukturę i trwa troszkę dłużej i dają za to mniej. Gdzie w tym sens, gdzie logika? Nie wiem.
Idąc dalej mamy wizyty położnej w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w różnych okresach tej ciąży, co jest dosyć rzadką rzeczą. Ogólnie rzecz biorąc, według wiedzy, którą gdzieś tam trafiłem, położne mają w prowadzeniu ciąży fizjologicznej lepsze wyniki satysfakcji niż ginekolodzy, oczywiście mogę się mylić, nawet nie pamiętam, gdzie to czytałem, ale to mi utkwiło w pamięci, więc wybaczcie, koledzy/koleżanki z ginekologii, ale podobno położne radzą sobie z tym lepiej – w ciąży fizjologicznej, tu mówimy tylko i wyłącznie o tym. I to finansowanie jest całkiem niezłe, natomiast jak to wygląda w praktyce, ciężko mi powiedzieć, bo osoby wykonujące zawód położnej/położnego raczej niechętnie zabierają się za prowadzenie ciąży fizjologicznej, za wyjątkiem kilku dzielnych osób.
Sam znam w Szczecinie chyba jedną czy dwie osoby, które podejmują się w ogóle prowadzenia ciąży, będąc położnymi. Najczęściej te osoby też odważają się prowadzenia porodów domowych, czego nie jestem wielkim fanem w polskich warunkach, ale będąc np. na szkoleniach w Holandii, to tam tych porodów domowych było dużo. Ale inny kraj, inne warunki, inne zabezpieczenie. No więc wizyta położnej w prowadzeniu ciąży fizjologicznej to jest od 165 i 55 gr do 254 zł 23 gr. Tutaj chętnie dowiem się, czy Wasze POZ to wykonują, czy Wasze położne to wykonują. Ja próbuje to wprowadzić od dłuższego czasu, ale nie jest to priorytet naszej Przychodni, jest to dosyć trudne, ciężko też namówić personel i pacjentki, żeby prowadziły ciąże u położnej, a nie u ginekologa, ale w moim rozumieniu nic nie stoi na przeszkodzie, żeby dana pacjentka chodziła do prywatnego ginekologa, bo większość osób tak chodzi, a położna jednocześnie prowadziła na Fundusz - nie ma zasad wykluczających.
No i ostatnia rzecz to jest wizyta położnej związana z wykonaniem holtera ciśnieniowego za 133 zł 9 gr i zobaczmy, jak to się ma do wyceny z budżetu koordynacji. Holter ciśnieniowy 145 zł 96 gr, a położna dostaje 143 zł 9 gr, czyli położna dostaje de facto 2 zł mniej za holtera? Dlaczego? Jaki w tym sens, gdzie logika? I to są położne.
No i teraz mamy stawkę kapitacyjną dla koordynatora opieki koordynowanej – za koordynowanie opieki koordynowanej ten koordynator ma 7 zł 2o gr. Jest to jakaś kwota, powala na zatrudnienie mniej więcej jednej osoby, która zajmuje się ta koordynacją full time, często są to np. dopłaty dla osób na rejestracji lub dopłaty dla personelu, który cos już tam robi. Oczywiście to zależy od tego, w jakim miejscu się pracuje, bo w Warszawie ta kwota może nie być wystarczająca na jakąś rozsądną osobę, a na prowincji może być bardzo atrakcyjna. Ciężko powiedzieć.
Na koniec mamy pielęgniarki i higienistki szkolne. To jest absolutnie obszar, na którym się po prostu nie znam od dawien dawna, tak jak mam kontakt, to mam wrażenie, że pielęgniarki szkolne w ogóle to jest wydzielona część i już nie ma takiego pielęgniarstwa szkolnego jak to kiedyś było. Kiedyś były gabinety, jakoś to działało, teraz głównie fluorkowanie, bilanse. Może się za to zabiorę kiedyś, może zmienię zdanie, ciężko mi powiedzieć. Jest to stawka 106 zł 80 gr za ucznia, natomiast jak to się przekłada? Nie wiem. Przy akredytacji to jest to złotówka więcej, a jeśli jest fluorkowanie to się dostaje 6 zł 84 gr - nic mi to zupełnie nie mówi.
Sanitarką ze Szczecina do Warszawy – czy to się opłaca?
Natomiast to, co mi już coś mówi, to transport sanitarny. Transport sanitarny to jest stawka kapitacyjna o wartości 7 zł 68 gr na pacjenta rocznie. Niby mało, ale z drugiej stronie zależnie od Waszej wyceny – na ile wycenia Was firma transportowa za przewozy pacjentów, bo szczerze mówiąc bardzo mało pacjentów ma faktycznie wskazania do transportu sanitarnego, i tych transportów się robi dosyć mało.
Najczęstszą praktyka jest to, że dana przychodnia oddaje ten kontrakt firmie przewozowej, i ta firma przewozowa dostaje tę kapitację, na czym zarabia. Natomiast okazuje się, że jeżeli jakaś przychodnia dogada się na dobrą cenę, jeśli chodzi o transporty, i zachowa sobie ten kontrakt, to też finansowo to wychodzi nieźle, zwłaszcza jeżeli ktoś trzyma się zapisów NFZ odnośnie tego, kiedy pacjent ma prawo mieć bezpłatny transport sanitarny, a kiedy ma częściowo płatny. I okazuje się często, że pacjenci wymagają po prostu wezwania karetki do POZ, bo są niestabilni, bo jest zagrożenie życia, a często pacjenci mają wskazania do transportu sanitarnego, ale nie mają wskazania do bezpłatnego transportu i wtedy musieliby dopłacić np. 60-80 zł. Potem nagle magicznie się okazuje, że taksówka dla pacjenta jest jednak tańsza.
Co dalej?
Dalej mamy świadczenie transportu sanitarnego dalekiego w POZ, czyli przewóz na tam i z powrotem między 121 a 400 km i wtedy ryczałt jest 306 zł 82 gr za tę podróż tam i z powrotem. Wydaje mi się, że to się chyba nie spina. Musiałbym mi ktoś podać jakieś przykłady, jak to u kogoś jest, bo my takiego transportu sanitarnego nie zlecaliśmy jeszcze nigdy. Jeśli trasa przekracza 400 km, to dostaje się 1 zł 24 gr za każdy kilometr powyżej 400 km. Jak to się ma? Nie wiem. Transport sanitarny w naszym przypadku to głównie w obrębie aglomeracji szczecińskiej, bo transport jest do najbliższego szpitala. Nie zdarzyło mi się transportować pacjenta sanitarką do Warszawy. Ciekawe, ile by to wyszło?
Krok w dobrą stronę
I w ten sposób docieramy do końca tego podcastu o nazwie "Ile płaci NFZ?". Jeśli chodzi o koszty i wydawanie to jest temat rzeka, do omówienia zupełnie gdzie indziej. To, co jest ciekawe, to warto zapoznać się właśnie z tym Rozporządzeniem, ma 17 stron, nie jest trudne do przeczytania, między innymi dlatego, że to wszystko się tam znajduje. To, co Wam się przyda, to wykaz kodów ICD, które umożliwiają przypisanie pacjenta do konkretnej ścieżki koordynowanej, bo jeżeli realizujecie opiekę koordynowaną, to powinniście wiedzieć, który pacjent się faktycznie tam nadaje. Mam nadzieję, że troszkę Wam to rozjaśniło, być może trochę Wam to uświadomiło, ile Fundusz płaci.
W dużym podsumowaniu, sama stawka kapitacyjna nie jest taka zła, zakładając, że ma się dużo zdrowych osób, które nie potrzebują Waszej opieki, wtedy te zdrowe osoby finansują opiekę starszym osobom, które wymagają więcej uwagi. Dodatkowe pojawienie się świadczeń "fee for service", gdzie wykupujecie jakąś usługę i dostajecie za to pieniądze, zwiększa atrakcyjność finansową prowadzenia placówek opieki zdrowotnej.
Moim zdaniem to ogólnie rzecz biorąc jest krok w dobrą stronę i cieszę się, że tę zmianę wprowadzono, a zwłaszcza cieszę się z tego, że wcześniej, jak tego nie było, pacjentowi, który mógł sobie pozwolić na konkretne badania diagnostyczne, zalecałem, co ma wykonać, on to wykonywał odpłatnie, i z wynikami mogłem to zinterpretować. A teraz mogę sam to zrobić i pacjenci są mile zaskoczeni, jak mówię, że kieruję ich do kardiologa, oni pytają, czy to na mieście, a ja odpowiadam, że to u nas. I fajnie, to naprawdę nam daje dużo narzędzi, dużo zadowolenia.
Jeśli macie więcej pytań lub jakiekolwiek pytania odnośnie tego podcastu, uwagi, sugestie lub potrzeby, śmiało piszcie do mnie na jacek.bujko@jakpracowacwpoz.pl albo na Facebooku.