Gdybyś z perspektywy czasu miał określić piątkę must-have urządzeń, sprzętów w POZ, w które warto samemu zainwestować? Nie chodzi o to, co jest wymagane, tylko to, jak z perspektywy czasu widzisz – bo z tego co cię słucham, to widzę, że wprowadzasz nowe sprzęty czy jakieś nowe badania… Gdybyś miał określić takie gamechangery, które byś polecał?
Pięć gamechangerów przydatnych w pracy lekarza rodzinnego
JB: Dobre pytanie, będę na nie też odpowiadał podczas kongresu młodych lekarzy w Warszawie we wrześniu. To, co pomogło mi w POZ najbardziej, czyli pięć rzeczy, które są najlepszym gamechangerem w POZ, w które warto zainwestować lub wprowadzić.
1) Stop niepowołanym wizytom
Magnetyczne zamki w drzwiach to jedna z najfajniejszych rzeczy. Pracuję z nimi od pięciu lat i dalej mnie cieszą. To jest genialna sprawa, dlatego, że podchodzi ktoś, kto nie ma karty dostępu, naciska klamkę i robi tak "brr ps ps ps ps"... nie otwiera się. A przychodzi ktoś z kartą, robi cyk i wchodzi.
Dlaczego to jest dobre?
Dlatego, że nikt niepowołany nie wejdzie nam do gabinetu. Tyle i aż tyle. Pracowałem w przychodniach, w których musiałem rozebrać pacjenta, gdzie kozetka znajdowała się naprzeciwko drzwi i nie było żadnej firanki. Gdybym np. osłuchiwał kobietę, a kobietę trzeba zawsze rozebrać od pasa w górę, a nie osłuchiwać w staniku, to trochę kiepsko klatą świecić wprost do drzwi - to przypomina trochę tę scenę z Dnia świra. Tak nie można badać. Musi być poszanowanie intymności, mamy kotarki i zamki magnetyczne. Dzięki temu pacjent wie, że nikt nie wejdzie i czuje że nikt nie wejdzie, bo jest zasłonięty. Więc taki największy gamechanger dla mnie to są zamki magnetyczne w drzwiach.
Można zrobić to taniej, po prostu mieć gałkę i klucz, ale to nie jest zbyt wygodne. Lepsze są rozwiązania inteligentne, czyli plastiki, kapsułki do otwierania, chipy, karty magnetyczne. Ja to lubię m.in. dlatego, że moja karta magnetyczna jest od razu identyfikatorem. Noszę to na klacie, ściągam i otwieram tym drzwi. To jest boskie, uwielbiam to. Wielu lekarzy i wiele osób, które było u nas w przychodni, zwracają na to uwagę. Polecam, polecam, polecam.
Nie polecam pin padów, czyli takich, gdzie trzeba kod wstukać, bo to jest za dużo roboty. Nie polecam otwierania na telefon, bo telefon się może wyładować, a karta jest pasywna. Minus jest taki, że te zamki mają baterię i raz na jakiś czas trzeba je wymieniać. Ale to jest coś, na czym mi naprawdę zależało po tych wielu latach pracy w POZ, gdy zakładaliśmy swoją przychodnię.
2) Szybki tester CRP – sprzęt ratujący życie
Druga rzecz to szybki tester CRP. To jest moim zdaniem absolutna konieczność. I tutaj zwróćcie uwagę na to, co kupujecie, dlatego że testy CRP są bardzo różne. Są ilościowe, jakościowe i półilościowe. Czyli możemy mieć na zasadzie taki, że jest dodatni albo ujemny, albo na zasadzie 0-20, 20-40, 40-60, 60-80, lub 0-40, 40-80, i dalej.
Albo to, co moim zdaniem jest Świętym Graalem, jeżeli chodzi o szybką diagnostykę CRP, to jest sprzęt firmy niegdyś Orion, teraz Aidian: test Szybki Tester CRP. Nie jest tani, kosztuje około pięciu tysięcy złotych, testy kosztują chyba kilkanaście złotych, ale bez kozery powiem, że ten sprzęt uratował w naszej przychodni życie kilkunastu osobom, naprawdę nie ma w tym przesady.
Dlaczego?
Przed epidemią mieliśmy taką zasadę, mieliśmy tak zwane wizyty pilne, czyli przychodzą ludzie w kolejkę i po kolei wchodzą. To były osoby np. z różnymi infekcjami, i miały na wejście propozycję: Proszę Pana/Pani, zachęcamy do wykonania tego badania odpłatnego testu CRP, wynik po 5 minutach, kosztuje to 20 złotych. Robiliśmy to absolutnie po niskiej marży, a mimo to maszyna się zwróciła w ciągu roku, więc to był naprawdę świetny zakup.
Ilość informacji klinicznej, jaką się dostaje, jest porażająca. Kilkukrotnie wykryliśmy sepsy, zanim pacjent się popsuł na tyle, żeby było widać, że to sepsa. Pacjentów z urosepsą, wcześniej wykryliśmy z pneumosepsą, niespełna dwuletnie dziecko z pneumosepsą, które dwa dni później już wymagało wankomycyny z aminoglikozydami. Także grube akcje. Zapalenie wyrostka, nietypowe klinicznie u pacjenta, który ważył sto pięćdziesiąt kilo, gdzie tego wyrostka nawet nie można było sięgnąć też dzięki temu rozpoznaliśmy, masa, masa rzeczy.
Moim zdaniem dobry tester CRP właśnie tej firmy Aidian. Nie ma żadnego finansowania na to. Kupiłem to, płacę, jestem szczęśliwym posiadaczem od wielu lat. Polecam każdemu, kto może sobie na to pozwolić. Nawet jak kogoś na to nie stać, niech weźmie kredyt. To jest jednak z ważniejszych rzeczy. Ale jest jeden taki czynnik: wynik trzeba znać wcześniej, przed konsultacją.
Dlaczego?
Tu się kłania ludzka psychologia, bo jeżeli mamy pacjenta i zbadamy go na zasadzie: zlecić mu CRP, czy nie zlecić? Pierwszy czynnik w głowie lekarza: no co ja będę fatygował, to wygląda na coś tam... I to nie jest do końca właściwe, dlatego że wielokrotnie osobom, które uratowaliśmy tym CRP, w sensie szybko wykryliśmy poważną infekcję bakteryjną, w życiu bym nie zlecił CRP, gdybym nie miał tego wcześniej. Dziecko półtoraroczne z jakąś tam wysypką, trochę katar, troszkę gorączka, ale nic szczególnego, a CRP 240. W życiu bym go na żadne badanie nie skierował, a tu się okazało, że miał małe ognisko chyba trzycentymetrowe w płucach i dwa dni później już miał CRP 260, dostawał szerokozakresowo antybiotyki, było naprawdę srogo.
Miałem pacjentkę z infekcją dróg moczowych względnie niedawno, klinicznie wyglądała po prostu jak takie zapalenie pęcherza, troszkę powikłane, a się okazało, że była naszą rekordzistką CRP, miała 330. Urosepsa była już w zasadzie, natomiast dzięki temu szybko włączyliśmy antybiotykoterapię, my też mamy antybiotyki szerokozakresowe w POZ, mamy Biotrakson, dajemy go domięśniowo lub dożylnie.
Masa przypadków takich, że mamy dziecko, gdzie jest CRP podwyższone odpowiednio, wtedy przyjmę to dziecko szybciej albo inaczej, albo wysyłam od razu do szpitala, albo CRP niskie, i wtedy na przykład rodzice w ogóle mówią: a dobra, to już nie będę czekał, idę do domu. Aktualnie znaczenie tego troszkę zmalało, bo nie mamy już kolejki pacjentów, dlatego że mamy umawianie na godzinę w dobie Covida, natomiast bardzo się nam to CRP przydało przy leczeniu pacjentów w powikłaniu Covidem. Wysyłaliśmy osobę w stroju do pacjenta i robiliśmy w domu pacjenta CRP. Okazało się, że kilkoro pacjentów dzięki temu uratowaliśmy, pamiętam taki powikłany Covid, zapalenie płuc, a wtedy karetki nie brały takich pacjentów – saturacja 80, to powiedzieli, że nie, sorry, jak będzie poniżej, to proszę dać znać. A myśmy ich brali wtedy i leczyliśmy. Więc szybki tester CRP to jest jedna z najważniejszych rzeczy.
3) Ekspert w walce z infekcjami górnych dróg oddechowych – tester STREP A
Ok, więc trzecią rzeczą, która jest według mnie kluczowa, to szybki tester STREP A. Dlaczego? Dlatego, że w POZ mamy dużo angin. Angina z łaciny to jest zapalenie gardła, nieokreślone zapalenie gardła. Anginy paciorkowcowe to część z nich. Jeżeli chodzi o arsenał diagnostyczny w POZ, to do diagnostyki anginy paciorkowcowej mamy posiew wymazu z gardła.
Pamiętajcie, że posiew wymazu z gardła to trzeba przyjść na pobranie, często następnego dnia, i wynik jest po jakichś dwóch dobach. Czyli jeżeli pacjent przyjdzie w piątek po południu, to wymaz może być pobrany w poniedziałek, wynik będzie w środę. W tym czasie dajemy antybiotyk czy antybiotyku? To jest taka, że tak powiem, zagwozdka natury filozoficznej.
Kryteria mówią, że jeżeli pacjent ma maks punktów w skali Centora w modyfikacji Mc Isaaca, to wciąż ma tylko jakieś pięćdziesiąt chyba pięć procent szans na to, że to jest angina paciorkowcowa faktycznie. Mając STREP test dodatni, mamy dosyć daleko idące przeświadczenie, że możemy bezpiecznie tę osobę leczyć antybiotykiem i posiew nie jest potrzebny. I wielokrotnie się okazywało tak, że mieliśmy pacjenta z zapaleniem gardła, STREP test dodatni, no to posiewu nie robiliśmy, antybiotyk był włączony i to zamykało temat.
Czasem się okazywało, że ktoś miał STREP test ujemny i robiliśmy posiew, i posiew wykazał np. paciorkowca grupy B albo grupy C, albo streptococcus anginosus, albo cokolwiek innego. No to STREP test naturalnie będzie ujemny, bo to nie jest Strep A tylko co innego. Wtedy to też leczymy antybiotykami, ale akurat innymi. Leczenie tego pacjenta wcześniej dałoby efekt, ale byłoby leczeniem trochę w ciemno. A nie musimy tak leczyć. Wyjątkowo są sytuacje, że ktoś ma kolonizację paciorkowcem grupy A i STREP test wyjdzie dodatni, ale to nie jest infekcja, bo np. ktoś ma mononukleozę i kolonizację Strep A. I wtedy np. STREP test jest dodatni, posiewu nie robimy, dajemy antybiotyk fenoksymetylopenicylinę, czyli Ospen, no i po dwóch, trzech dniach jest wysypka, bo to jest mononukleoza. Ale tutaj też trzeba to zestawić ze stanem klinicznym.
Także STREP testy to jest bardzo ważna rzecz, i trzeba to też mieć dobrej firmy. My używamy też tej samej maszyny, to jest ta od CRP firmy Aidian. Ona wymaga troszkę więcej wprawy technicznej do pobierania, dlatego że jeżeli, że tak powiem, wpakujemy wymazówkę w gluta, no to czasem pokazuje błąd i trzeba robić jeszcze raz.
Robiliśmy też jakieś testy kasetkowe swego czasu, które były troszkę bardziej tolerujące błąd techniczny, ale aktualnie nie mamy z tym problemy, robimy to technicznie dobrze, i bardzo, bardzo nam się to przydaje. Choćby dlatego, że wynik jest dosłownie po pięciu minutach. Przychodzi pacjent, dostaje szybkie CRP, szybki STREP test; jeżeli ma podwyższone CRP, to po prostu nie robimy posiewu, dajemy antybiotyk, a w razie braku poprawy lub nietypowych objawów posiew lub cokolwiek innego.
4) Błyskawiczne wykrywanie infekcji dróg moczowych – szybki tester moczu
Czwarta rzecz, która też jest bardzo ważna, jest swoistym game changerem w POZ, to jest szybki tester badania moczu ogólnego i to akurat mamy Siemens Clinitek Plus bodajże. Maszyna kosztująca około dwóch i pół tysiąca złotych, przy czym testy są bardzo tanie, bo to są testy paskowe. To jest maszyna analizująca testy paskowe, które można teoretycznie robić na oko, ale na oko to chłop w szpitalu zmarł.
Dlaczego to jest ważne?
Przychodzi do was gorączkujące dziecko, np. niemowlę albo młodsze dziecko, które nie powie o swoich dolegliwościach. Ma gorączkę, ciepłą skórę, nie wiemy, czy częściej siusia, bo ma pieluszkę. Osłuchowo tak średnio, gardełko różowe, trochę zaczerwienione, ciężko powiedzieć. I mamy zagwozdkę, co robić dalej. CRP np.30, ale nie widzimy punktu wyjścia. No i teraz, to może być bostonka – tak zwana bostonka, bo to tak się nie nazywa, to może być trzydniówka, chociaż CRP byłoby niższe, to może być angina, bo angina u dzieci poniżej drugiego roku życia często jest atypowa, ma katary i inne takie rzeczy, inne niż z tej skali Centora, to może być infekcja dróg moczowych.
Mając tą maszynę, możemy dosłownie w pięć minut mieć informacje, czy to dziecko ma infekcję dróg moczowych. Jeżeli ma infekcję dróg moczowych, to wchodzimy od razu z antybiotykiem. Jeżeli ma trzydniówkę, no to nie wchodzimy z antybiotykiem. I to jest bardzo ważne, bo gorączkujące dziecko bez jednoznacznych punktów odniesienia, to jest zmora młodego lekarza w POZ. Ten tester jest bardzo ważny, ewentualnie można zakupić same testy paskowe i na oko interpretować wg. skali kolorowej, ale mając maszynę, macie wydruk, który jest bardziej trwały. Na oko to blaknie po dwóch minutach i nie można tego już odczytywać.
Przydaje się też do oszczędzania kosztów diagnostyki, bo w praktyce POZ ja zawsze lekarzom, których uczyłem, mówiłem, że jeżeli podejrzewamy infekcję dróg moczowych, należy zawsze zlecać badanie ogólne moczu i posiew, i jak tylko pacjent odda ten mocz do badania, wtedy przyjmuje antybiotyk, jeżeli klinika wskazuje na to.
Dlaczego?
Bo jeżeli zlecamy samo badanie ogólne moczu, a posiew później, to załóżmy, pacjent przychodzi w piątek, zlecamy badanie ogólne moczu i posiew, no to pacjent przyjdzie w poniedziałek, wynik badania moczu będzie np. we wtorek, we wtorek zlecimy posiew, posiew zostanie pobrany w środę, wynik będzie w piątek. No i mamy tydzień opóźnienia w terapii, co jest dosyć niekorzystne, jeżeli np. wstrzymaliśmy się z terapią, albo jeżeli pacjent ma infekcję patogenem opornym na ten antybiotyk, który wybraliśmy. To może doprowadzić do bardzo niefajnych konsekwencji. Mając informacje od razu, że pacjent ma infekcję dróg moczowych w ciągu pięciu minut, możemy zabezpieczyć mocz na posiew, na podłoże pobrać, dać antybiotyk, i wtedy to bardzo się skraca. Albo wręcz możemy w ogóle nie decydować o posiewie, bo szybkie badanie jest ujemne.
Laboratoria aktualnie używają właśnie takich maszyn. Nie oznacza się już rutynowo wszystkich składników analitycznie, tylko się robi test paskowy, ewentualnie, jeśli coś jest nie tak, to się analizuje osad moczu, już ręcznie, w laboratorium. Głównie teraz testy paskowe są używane tam, bo to jest dobra sprawa, rozwinęła się technologia bardzo mocno. Byłoby idealnie, gdyby była jakaś zgrabna maszyna, która robi morfologię, żeby ocenić np. leukocytozę i układ czerwonokrwinkowy, natomiast tego jeszcze nie wymyślono.
Są fajne maszyny, które można mieć w POZ, ale to są maszyny, które wymagają już diagnosty laboratoryjnego i specyficznych umiejętności. To są takie analizatory laboratoryjne, fajne, drogie, ale to nie jest jeszcze taki poziom point of care. Też czekam na to. Z tego, co wiem, to to, co jest dostępne, to są raczej maszyny chińskie, można mieć pewne zastrzeżenia odnośnie jakości ich oznaczeń.
5) Ku uciesze małych pacjentów
Piąta rzecz, która byłaby takim największym gamechangerem - ich jeszcze byłoby więcej, ale skoro mam wymienić pięć - to duży zapas rzeczy dla dzieci, które konsultujemy. I tu bym powiedział, że największym gamechangerem dla dzieci są pieczątki.
Pieczątki, które sam zaprojektowałem, sam zamówiłem, kotek, piesek, dlatego, że mam wiernych pacjentów, którzy przychodzą do mnie po to, żeby dostać pieczątkę, np. kotka albo pieska, i dostają na całą klatę, i mam dostaje, tata dostaje, wszyscy dostają. Dzięki temu nie muszę nikomu dawać naklejek z jakimś logo albo jakichś pierdółek, tylko natrzaskam pieczątek. Dziecko jest szczęśliwe, bo ma takie swoje tatuaże. Polecam robić różne wersje, kotki, pieski, koniki, jednorożce, księżniczki, królewny, cokolwiek, i po prostu dziecko wchodzi i wychodzi całe w tatuażach. Przez lata z tego korzystałem, mam wiernych pacjentów, którzy od urodzenia uwielbiają moje pieczątki. Mamy teraz pieczątki w kilku gabinetach, u pielęgniarki między innymi.
Sami kupujemy też naklejki Dzielny pacjent, nie czekamy na firmy farmaceutyczne, bo ich nie wpuszczamy do przychodni. Aktualnie właśnie przyszła do mnie paczka z nowymi gadżetami, mianowicie, pierścionki dla małych księżniczek, samochodziki, małe kostki Rubika, opaski na ręce, itd. Różne gadżety poniżej złotówki za sztukę, po to, żeby taki mały człowiek, który dostaje strzała szprycą w nogę albo w rękę, miał jakieś poczucie zadowolenia, że jednak coś dostał. Nie tylko tę odporność, dzięki której nie umrze, ale też np. samochodzik.
To jest dla mnie jedna z tych największych rzeczy - że mam możliwość swobodnego nagradzania tych dzieciaków i robienia rzeczy, które sprawią im przyjemność. Fotel do badania ogólnego kupiłem specjalnie taki, który się z postaci fotela rozkłada w leżankę, i jak się podniesie, napompuje trochę wyżej, to co to jest? Zjeżdżalnia dla dzieciaków. Dzieciaki już wiedzą, że wchodzą do mnie do gabinetu, to tu jest zjeżdżalnia, wchodzą, zjeżdżają, rodzice mogą spokojnie ze mną rozmawiać.
Mam jeszcze różne inne rzeczy do wygłupów, jakieś maski: maskę żabki, maskę tygrysa, maskę kotka. Jak szczepię dzieci, to zakładam maskę kotka: Oj, kotek podrapał, to kotka już wyprosimy. Zdejmuję maskę, mówię: kotek wyproszony, i już jest fajnie. Także to jest taki piąty game changer jeśli chodzi o wyposażenie POZ.
Nie tylko sprzęty czy gadżety
Oczywiście jest jeszcze dużo innych rzeczy typu wirtualna asysta, wirtualne sekretarki, komunikatory, systemy zarządzania zadaniami. Bardzo dużym game changerem dla nas był wyszkolenie się w zasadach zarządzania projektami, co jest trudne, nie uczą nas tego. Ale jeżeli miałbym być zapytany o sprzęty, które najwięcej zmieniły, to właśnie zamki, CRP, STREP testy, badanie ogólne moczu i ciekawe rzeczy dla dzieciaków, dzięki którym dzieci cieszą się wręcz, jak przychodzą do mnie, nawet jak przychodzą na szczepienie, bo wiedzą, że będzie coś ciekawego: pieczątka, naklejka, a niedługo pierścioneczki, samochodziki i inne pierdółki.